（武汉六七二中西医结合医院 湖北 武汉 430071）
【摘要】目的：探讨扩髓髓内钉联合扩髓骨碎屑移植治疗胫骨骨不连的疗效。方法：对我院2012年8月至2016年1月收治的20例胫骨骨折不愈合患者，采用扩髓髓内钉固定，并将扩髓骨碎屑移植于骨折端，评价各例术后三月骨痂生长评分、术后6个月膝（HSS评分）、踝（Kofoed评分）关节功能评分及骨折愈合时间。结果：（1）术后3月19例骨痂生长评分2.1±0.4，1例骨痂生长不良，继续观察1月于术后4月见骨痂生长满意，评分为2分；（2）术后6个月膝关节评分89.71±8.23，优良率100%，术后6月踝关节功能评分82.38±8.10，优良率95%；（3）骨折临床愈合时间6.2±1.3个月；结论：扩髓髓内钉联合扩髓碎屑治疗胫骨骨折不愈合疗效良好，且可避免自体髂骨取骨。
【关键词】骨不连；扩髓；骨移植；髓内钉
【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0143-03
骨不连是严重的骨折晚期并发症，发生率约为5%～10%[1]，胫骨中下段仅1条滋养动脉，其中下段骨折可造成远折端血液供应骤减，甚至几乎完全阻断，故而胫骨骨折后发生不愈合的概率更高。骨不连治疗方法报道较多，因骨折端切开可方便清理骨折端无血运的纤维组织，方便骨折复位以及方便骨折端植骨，故而开放手术仍然是骨不连最主要的治疗方法，也是治疗不连的金标准[2]。我院收治的20例胫骨骨折不愈合病例，采取扩髓髓内钉固定并将扩髓骨碎屑移植于骨折端，疗效良好，现作如下汇报。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共20例胫骨骨不连患者，男13例，女7例，年龄29岁～65岁，平均41.2岁。肥大性骨不连9，萎缩性骨不连8例。
纳入标准：（1）胫骨干骨折，符合骨折不愈合诊断标准；（2）全身状况良好；
排除标准：（1）感染性不愈合；（2）近干骺端裙摆样区域骨不愈合；（3）萎缩性骨不连骨缺损超过0.5 cm；
1.2 手术方法
采取腰硬联合麻醉，切开暴露骨折端，注意避免过多骨表面软组织剥离，清除骨折端纤维组织，去除部分硬化骨，直至有新鲜出血，肥大性骨不连者打通远近折端髓腔，顺行穿针扩髓，并收集扩髓产生的骨碎屑，纠正畸形，将扩髓骨碎屑移植于骨折断端，选取合适髓内钉加压固定；萎缩性骨不连者，由于骨缺损，易发生植骨不牢靠和植骨量不足，故萎缩性骨不连骨缺损较大者，因扩髓产生的骨碎屑量有限，发生植骨量不足，应取髂骨移植，在本研究中予以排除。
如右图，胫骨终端骨折，髓内钉固定，术后1年，肥大性骨不连（图1），治疗采取扩髓髓内钉固定，并将扩髓产生的骨碎屑移植于骨折端（图2），术后3月骨折愈合良好，本例X线评价骨痂评分3分（图3），术后1年，骨折已完全愈合（图4）
图3 图4
1.3 术后处理
术后常规应用抗生素及定期换药，本组20例切口全部一期愈合。术后1周，开始膝、踝关节被动屈伸活动锻炼；术后7～6周，开始膝、踝关节非负重状态下主动屈伸活动锻炼，6周后开始患肢部分负重锻炼，各阶段功能锻炼均严格在笔者指导下进行。
1.4 观察内容和评价指标
本组20例均与于术后1，3，6，12月复查或随访。（1）根据Fernadez-esteve放射学评价骨痂评分标准[3]，评价各例术后骨痂生长情况。（2）进行膝关节HSS评分，踝关节Kofoed评分。分别评价各例术后三月骨痂生长评分、术后6个月膝、踝关节功能评分及骨折愈合时间。
2.结果
（1）术后3月19例骨痂生长评分2.1±0.4，1例骨痂生长不良，骨折再次不愈合，于术后6月再次手术，不更换内固定，取髂骨移植，并于术后6周作动力化处理，骨折于术后4月骨痂生长满意。本例骨碎屑移植治疗骨折不愈合失败，该例为胫骨中下段骨折，切开复位钢板固定术后1年，骨折端无骨痂生长，骨折线宽度4mm，骨折端股萎缩不显著，手术中清理骨折端彻底，折端骨表面软组织剥离轻微，固定牢靠，术后患者复查及时，术后功能锻炼指导详细到位，那么其失败原因，术中植骨量不够？术中折端加压不够？术后患者功能锻炼的依从性欠佳？还有一个原因，那就是初次手术固定时，切开暴露骨折端时，软组织剥离较多，这可能也是初次钢板固定失败的原因，但其初次手术的具体情况只有该手术术者清楚，笔者无从考证；（2）术后6个月膝关节评分89.71±8.23，优良率100%，术后6月踝关节功能评分82.38±8.10，优良率95%；（3）骨折临床愈合时间6.2±1.3个月；结论：扩髓髓内钉联合扩髓碎屑治疗胫骨骨折不愈合疗效良好，该方法避免了髂骨取骨，减轻患者痛苦。
3.讨论
开放手术利于清理骨折端，方便打通骨髓腔，利于复位和植骨，因而是治疗骨折不愈合的金标准。髓内钉治疗胫骨骨折不愈合，扩髓可插入较更粗壮的主钉，其力学强度更大，固定后骨折端更加稳定，可有效限制侧方不稳定，因而在术后早期的功能锻炼时更有信心，早在1999年，Furlong等报道，对24例股骨骨折髓内钉内固定术后骨折折不愈合患者仅更换更为粗壮的髓内钉而未进行其他的处理，结果骨性愈合率达到96%[4]。有临床实践表明[5]，下肢长骨骨折不愈合髓内钉治疗的关键在于扩髓后选择更为粗壮及合适的主钉，虽然扩髓时会损伤骨髓腔血液供应，甚至可能会发生脂肪栓塞。Müller[6]和Mousavi等[7]分别建议使用侧方带凹槽的扩髓钻头和使用高速旋转低速推进的扩髓方法，可显著降低纸坊栓塞的风险，本组18例手术中采取二位学者推荐的扩髓方法，均未发生纸坊栓塞。虽然有报道显示在未经骨折端软组织清理的情况下进行经皮骨折端骨髓注射移植，亦获得骨折愈合，但该方法不适合于已产生成角畸形及骨折端间隙过大者，应用存在局限性[8]。骨髓内存在成骨性前体细胞，具有分化成熟为成骨细胞的潜能[9]，因此可以通过骨髓移植增加或者获得骨折端的成骨活性，本组中扩髓碎屑含有骨髓组织，移植于骨折端可增加骨折端成骨活性。
扩髓骨碎屑的收集，需耐心谨慎，以保证充分的植骨量，对于萎缩性骨不连骨缺损过多的，可能因植骨量不足，导致愈合失败。故该手术方式的适应症第一条应是：肥大性骨不连或者骨缺损长度不超过0.5 cm的萎缩性骨不连。适应症还包括：骨干骨折不愈合，骨折部不在胫骨远、近干骺端裙摆样增宽区，因该区域髓腔扩大，髓内钉固定不稳定，需辅助使用阻挡螺钉，而阻挡螺钉置入操作难度较大。禁忌症：（1）萎缩性骨不连骨缺损长度≥0.5cm；（2）干骺端骨折不愈合；（3）感染性骨折不愈合；（4）其他影响手术施行因素。
最后应该强调的是，术后功能锻炼对关节功能的恢复至关重要，本组每例患者术后各阶段功能锻炼，都在复查或随访时，笔者细致指导并严格敦促患者功能锻炼，因为扩髓后采用了更粗的髓内主钉，其强度更大，固定更牢靠。
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论文作者:杨波,余虹,朱凌
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/20
标签：术后论文; 胫骨论文; 碎屑论文; 评分论文; 功能论文; 手术论文; 生长论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;