（云南省文山州中医医院眼科 663000）
【摘要】 目的：探索原发性急性闭角型青光眼急性发作期持续高眼压情况下，如何正确把握治疗时机，及时采取有效的方法，挽救患者的视力。 方法：对31例（35眼）原发性急性闭角型青光眼急性发作期高眼压下进行小梁切除术治疗，观察手术并发症、术后眼压控制情况及视功能改善情况。 结果：本组所有病例术后常规检查均未见有脉络膜脱离、脉络膜出血、前房出血及恶性青光眼等严重并发症。术后早期27眼滤泡大而弥散，眼压≤15mmHg；8眼眼压≥21mmHg，通过拆除可调缝线、滤过泡旁指压按摩等处理，眼压≤15mmHg。在随访期内，本组病例有9眼眼压≥21mmHg，经处理8眼眼压得到控制，1眼需要局部加用0.5%Timolol滴眼液治疗后才能控制眼压在21mmHg以内。最后一次随诊，仅有4眼（10.34%）滤过泡消失，其中1眼眼压稳定，3眼需局部加用0.5%Timolol滴眼液治疗后才能控制眼压。出院时、随访期的最佳矫正视力高于手术前的最佳矫正视力（P＜0.05），最后随诊最佳矫正视力高于出院时的最佳矫正视力（P＜0.05）。 结论：对药物难以控制的持续高眼压原发性急性闭角型青光眼病例应尽早手术治疗。
【关键词】 原发性急性闭角型青光眼急性发作期 持续高眼压 小梁切除术
对于高眼压的患者术前要尽量通过应用局部和全身降眼压药物控制眼压，同时使用抗炎药物治疗以减轻因为高眼压所致的眼部炎症[1、3]。但是临床上我们经常遇到一些原发性急性闭角型青光眼急性发作期患者，在使用局部及全身多种降眼压药物下，眼压仍然无法控制。对于这类患者，如果继续使用药物治疗，待眼压得到有效控制后再进行手术治疗，势必会使患者尚存的视功能进一步受到损害，造成完全失明。此时，如果能够正确把握手术时机，及时采取有效的方法，就有机会挽救患者的视力。近年来，我们对在我院31例（35眼）原发性急性闭角型青光眼急性发作期高眼压下进行了小梁切除术治疗，取得了很好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年5月~2015年5月间收住我科的原发性急性闭角型青光眼急性发作期高眼压31例（35眼）进行小梁切除术治疗。其中男11例（12眼），女20例（23眼），平均年龄（59.3±9.3）岁。35眼术前房角镜检查示房角粘连关闭1/2以上，所有病例均使用局部及全身多种降眼压药物下（3种以上联合用药）术前眼压无法控制，仍然≥40mmHg，在这些病例中，有3例在院外每天使用静脉滴注20%甘露醇250ml，Bid，分别应用了6d、8d和10d，眼压无法控制而转诊我院；术前用药下眼压40~78mmHg，平均（49.2±8.4）mmHg，术前最佳矫正视力为光感~0.12。术后随访时间3~32个月，平均（8.2±4.2）个月。
1.2 手术方法 术前常规应用镇静剂，术前30min静脉滴注20%甘露醇250ml同时做眼球按摩。丙美卡因滴眼表面麻醉3次后，在10点透明角膜缘上行前房穿刺，缓慢放出房水以降低眼压。以12点为中心做以穹隆为基底的结膜瓣暴露巩膜，做以角膜缘为基底1/2~2/3巩膜厚度的巩膜瓣4mm×5mm，巩膜瓣向前剖入透明角膜1mm；结膜瓣、巩膜瓣下使用丝裂霉素（0.2~0.4mg/ml）棉片贴敷3~4min后用生理盐水150ml反复冲洗干净；在巩膜床中央紧贴巩膜瓣基底切除角膜及角膜缘组织2mm×2.5mm，并做相应宽基底周边虹膜切除，如果虹膜张力差不能回复时则行虹膜节段切除；用10－0尼龙线固定缝合巩膜瓣顶角2针和上方中间1针，两侧各置调整缝线1针，术中从前房穿刺口注入平衡盐溶液形成前房并调整缝线松紧度，使之有一定量的滤过量的同时保持前房稳定形成；原位缝合Tenon囊和结膜瓣。1.3 术后处理 术后常规使用糖皮质激素滴眼液，复方托吡卡胺散瞳每日2次。术后1周每天常规检查眼前段情况，主要观察手术前后患者的视力、眼压的变化、滤过泡形态、前房的深度及眼底表现等情况，及时处理术中、术后并发症。根据滤过泡形态、眼压、前房形成的稳定情况，术后早期（1~14天）拆除可调缝线，如滤过泡扁平，给予滤过泡旁指压按摩使之成为弥漫的功能滤过泡。出院后1月内每周复查一次，半年内每月复查一次，以后每3个月复查一次。
1.4 统计学处理 本研究所得数据均采用SPSS统计软件进行统计学处理。患者手术前后视力变化使用秩和检验，手术前后眼压比较采用自身对比t检验。
2 结果
2.1 术后并发症 所有病例术后常规检查均未见有脉络膜脱离、脉络膜出血、前房出血及恶性青光眼等严重并发症。术后早期部分病例眼压过低和低眼压性黄斑病变，其中有7眼眼压低于6mmHg，经抗炎治疗，眼压回升并稳定，黄斑消肿也逐渐消失。
2.2 术后早期有3眼出现浅前房，均为Ⅰ级浅前房（按Spaeth分级法）[1]，主要为滤过过强所致，给予散瞳、局部加压等治疗后，前房均在5天内形成并稳定。
2.3 手术前后视力变化 手术前的最佳矫正视力为光感~0.12，出院时的最佳矫正视力为CF/30cm~0.8，最后随诊最佳矫正视力为0.02~1.0，手术前后最佳矫正视力见表1。出院时、随访期的最佳矫正视力高于手术前的最佳矫正视力（P＜0.05），最后随诊最佳矫正视力高于出院时的最佳矫正视力（P＜0.05）。
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表1 手术前后最佳矫正视力变化
手术前 出院时 最后随诊
＜0.05 16 10 7
0.05~0.3 12 14 15
＞0.3 7 11 13
2.4 眼压及滤过泡 术后早期27眼滤泡大而弥散，眼压≤15mmHg；8眼滤过泡扁平不明显，眼压≥21mmHg，拆除可调缝线，通过滤过泡旁指压按摩形成弥漫的功能滤过泡，眼压≤15mmHg。在随访期内，本组病例有9眼眼压≥21mmHg，其中4眼形成“包裹”囊样滤过泡、5眼为Ⅲ型滤过泡（Kronfeld分型法）[2]，均给予滤过泡针刺剥离、局部按摩、结膜下注射5－Fu、局部抗炎等治疗后，8眼眼压得到控制，眼压≤21mmHg，滤过泡变为Ⅱ型滤过泡，1眼需要局部加用0.5%Timolol滴眼液治疗后才能控制眼压在21mmHg以内。最后一次随诊，仅有4眼（10.34%）滤过泡消失，其中1眼眼压稳定，3眼需局部加用0.5%Timolol滴眼液治疗后才能控制眼压。
3 讨论
3.1 高眼压状态下进行滤过手术的必要性 持续高眼压状态下进行滤过性手术危险性大、并发症多、手术效果也不理想，临床上尽可能将眼压控制在较底水平或者正常状态下才进行手术治疗[国]。但是临床上常常可能遇到一些病例，即使是使用了许多降眼压药物的情况下，仍然持续高眼压状态。而有研究表明高眼压持续时间越长，视神经和视功能受到的损害越重，特别是眼压高于40mmHg时，视功能的损害会随着高眼压持续的时间明显加重[1、3]。本组病例中就有5只眼因为高眼压持续时间较长，虽然手术后眼压已控制，但是视力始终不能提高。因此，在充分使用药物治疗的情况下，对仍然持续高眼压的青光眼患者要及时进行手术治疗，不能消极等待，而延误病情。
3.2 高眼压状态下进行滤过手术的安全性及效果 高眼压状态下下行内眼手术很容易引起脉络膜暴发性出血、眼内出血、恶性青光眼等并发症[1]。主要是因为眼压骤降，病变坏死的血管被牵拉而破裂出；以及在高眼压状态下眼内炎症严重，明显充血扩张的毛细血管在前房切开时因眼压骤降而破裂，造成眼内出血。因此，在手术中行前房穿刺时，一定要缓慢放出房水，逐渐降低眼压。另外，可能由于高眼压状态下眼部炎症较重，睫状环水肿及术后眼前段结构的改变，术后易发生恶性青光眼。因此，手术前后应使用强效的抗炎药物，术后应用托吡卡胺散瞳，可以促进前房形成和稳定，同时可以麻痹睫状肌、减轻炎症、减轻睫状环水肿，避免恶性青光眼的发生。同时，应用可拆除缝线技术，减轻浅前房的发生。上述所有病例中，在手术前后均未出现暴发性脉络膜出血、眼内出血、恶性青光眼等严重并发症，但术后少数病例发生低眼压及低眼压性黄斑病变，这可能是因为原发性急性闭角型青光眼急性发作后，眼内炎症严重、毛细血管扩张明显，而术后眼压降低导致脉络膜毛细血管渗透压增高，脉络膜、睫状体前脱离所致[4]。经治疗后，症状明显好，未出现浅前房。从中可以看出高眼压状态下小梁切除术是安全的。
3.3 手术技巧和注意事项 原发性急性闭角型青光眼急性发作期高眼压状态下行内眼手术严重并发症主要是眼压骤降引起，因此在手术前尽力降低眼压，如药物及充分眼球按摩，促进房水排除。术中行前房穿刺时尽量缓慢放出房水使眼压缓慢下降。术中充分止血，对结膜下出血尽量冲洗干净，适当应用抗代谢药物，以减少术后粘连。切穿巩膜时要慢，使眼压术中缓慢下降；小梁及虹膜切除时操作要轻、准，尽量避免重复操作；缝合时要快，减少低眼压时间，并使用调整缝线技术，以便术后调整眼压；术毕注水形成前房，恢复眼压；在手术前后加强抗炎；术后早期密切观察滤过泡的变化，及时对可能失败的滤过泡进行相应处理，包括拆除可调缝线、局部按摩、结膜下注射5－Fu、局部针刺剥离等，调控功能滤过泡的形成。
总之，虽然原发性急性闭角型青光眼急性发作期高眼压状态下进行滤过手术可能发生的并发症，手术成功率念偏低，但经过联合应用调整缝线技术、眼球按摩、抗代谢药物等，可以减少其手术并发症、提高手术成功率，并保持有用的视功能。因此，对药物难以控制的持续高眼压原发性急性闭角型青光眼病例应尽早手术治疗。
参考文献
1.郑邦和主编.眼科临床理论与实践.北京：北京出版社，1998.549~557.
2.贾超，翟刚，解聪，张丰菊，等.青光眼滤过术后滤过泡观察方法[J]。国际眼科杂志，2012，12（12）：169~170
3．余敏斌，周鄂生，邓大明，等.原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力的影响[J].中华实用眼科杂志，2011,17（9）:530~532
4．黄晶晶，刘杏，蔡小于，等. 原发性急性闭角型青光眼并发睫状体脉络膜脱离.中华实用眼科杂志，2001,19（5）:363~365
论文作者:龙朝辉
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
标签：眼压论文; 青光眼论文; 术后论文; 滤过论文; 视力论文; 原发性论文; 手术论文; 《医师在线》2015年11月论文;