摘要：早产（PTL）为妊娠满28周至未满37 周分娩者，是临床常见的产科并 发症之一，占分娩总数的 5%-15%。早产儿因各器官发育不成熟，有 15% 于新生儿期死亡。近年来，随着围产保健工作的广泛开展及产科干预措施 的大幅度提高，早产儿的死亡率有所下降，甚至低体重儿也能长期存活，但是早产的发生率没有下降反而呈上升趋势。如何有效地预测、诊断和治 疗早产是产科界人士一直以来关注的焦点，而探索现代生活条件下早产的 诱因、危险因素更成为现代产科医生研究的热点。本文参考国内外对早产 危险因素流行病学调查所列入的调查项目及新近报道的一些可能危险因 素，结合我国具体国情，对于甘肃省敦煌市医院2010 月至2016年11 月期间住院，根据病史、产科检查及多普勒超声确诊为早产的产妇 131 及89例同期住院的足月产产妇进行对照研究，将早产的可能危险因素：年 龄、孕次、流产史、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、宫内感染、羊水过多、妊娠合并血小板减少、妊娠合并糖尿病、肾病、瘢 痕子宫、贫血、多胎等，进行了单因素及多因素logistic 回归分析，探讨各 因素对早产的影响以及各因素之间是否存在相关性。将早产与足月产产妇 的分娩方式进行对照研究，探讨早产危险因素对早产分娩方式转归的影响，将两组围生儿的临床资料进行比较，了解早产对围生儿的影响。结果表明：高龄、流产次数增多、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、宫内感 染各为早产的独立危险因素；笔者所在医院早产产妇与足月产妇分娩方式 转归比较无明显差异；早产组胎儿生长受限、宫内窘迫的风险增高，但两 组间死胎的风险无明显差异。希望藉此研究能够为筛查早产的危险因素、降低早产的漏诊率、开展有针对性的防治提供理论依据。
英文缩写词表：PTL 早产PRM 胎膜早破IL 白细胞介素TNF 肿瘤坏死因子 IGFBP-1 胰岛素样生长因子结合蛋白-1MMP 基质金属蛋白酶PAF 血小板激活因子 CRH 促肾上腺皮质激素释放激素 HPA 下丘脑-垂体-肾上腺轴ACTH 促肾上腺皮质激素DHEA-S 肾上腺脱氢表雄酮硫酸盐 孕激素fFN 胎儿纤维连接蛋白FGR 胎儿生长受限
一、早产为临床常见的产科并发症之一，其发生率约为5%-15%，75%以上的围生儿死亡与早产有关。据资料显示，西方发达国家早产儿死亡率为 5.0‰-9.0‰，发展中国家则较高，国内报道为 12.7%-20.8%。近年来随着生活质量提高、医学水平发展，早产发生率不降反升，可能与助孕技术的 开展普及，多胎发生率上升，以及因母婴因素选择剖宫产的增加有关。
大量研究表明，影响早产发生的因素是多方面的，即使在一个国家的不同地区，也可由于文化水平、经济状况、医疗技术情况的不同而有差异。因此，研究现代社会环境下如何早期预测、诊断、及针对性地防治早产是降低围 生儿病率和死亡率的关键。
根据国外流行病学调查，早产易发生在低社会 经济层次内，其发生率较高社会经济层约高50%，凡年龄小于18 岁、大于 40 岁、有过量吸烟、吸毒、酗酒恶习者易发生早产。另外体重也是一个重 要因素，有研究报道体重过重者早产率也高于一般体重者。
已经明确的早产的原因有：
1、感染：约占40%，不少报道认为需氧菌中B族链球菌和厌氧菌中 的类杆菌是导致感染的常见菌种，支原体中解脲支原体是常见的病原体；
2、胎膜早破：和早产一样，胎膜早破的重要原因也是感染；
3、子宫过度膨胀：双胎或多胎，羊水过多均可使宫腔压力增高，发生 早产；
4、子宫颈口关闭不全：原发性宫颈内口松弛或由于前次分娩时产力过 强或产科手术操作不当所致；
5、子宫发育不全：子宫畸形如单角子宫、子宫纵隔、双子宫均可由于 子宫发育不全而导致早产。
6、医源性因素：在一些妊娠并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压综合征和妊娠合并症如合并心脏病、慢性肾炎等情况下，由于危及母儿 生命需要适时终止妊娠。
本文收集甘肃省敦煌市医院2010 月至2016年11 月期间在院，根据病史、临床表现及辅助检查明确诊断为胎膜早破、妊高症、胎盘早剥、前置胎盘、宫内感染、羊水过多、妊娠合并血小板减少、妊娠合并糖尿病、肾病、瘢 痕子宫、贫血，多胎等并在本院分娩的早产患者 131 名进行回顾性分析，并随机选取同期住院患者中诊断为上述妊娠并发症及合并症的足月产患者 89 名作为对照组，对其一般情况、存在的危险因素、分娩方式及其围产儿 的情况进行比较，探讨早产的危险因素及其与妊娠结局的关系，以期为早产的早期预测、正确诊断及针对性防治提供依据。
二、早产危险因素分子生物学研究新进展
1953 年，美国儿科学会将早产（PTL）定义为体重等于或者小于 2500 克的活婴，这一标准曾被广泛采用，直到由于胎儿生长受限导致的孕龄和 体重之间存在的差异开始变得显而易见时，1961 年在此基础上增加了孕周 小于37 周。1964 年WHO 又将定义统一为目前执行的诊断标准，即早产为 妊娠满 28 周至不满 37 周分娩者，胎儿出生体重为 1000-2499g。其中孕龄 小于 32 周者称为极早早产。
我国对早产的定义为在妊娠满28 周至不足 37 周（197 天至258 天）之间分娩者。其发生率约在5%-15%之间，75%以上 的围生儿死亡与早产有关，严重影响母儿健康。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来，随着助孕技术的 开展和普及，多胎发生率上升，因母婴因素选择剖宫产的增加，早产发生 率呈明显上升趋势，而且据资料显示，西方发达国家早产儿死亡率为 5.0‰-9.0‰，发展中国家则较高，国内报道为 12.7%-20.8%。大量的研究显示早产是多因素共同作用的结果，其中感染为主要原因之一。
目前的研究表明 PAF 能刺激 MMP 基因的表达和其蛋白的合成增加，但不能增加 MMP 的拮抗剂的浓度，破坏了 MMP 与其拮抗剂之间的平衡，结果导致羊膜的胶原的降解增加。PAF 作用于环氧化酶 2，通过直接上调其表达来刺激羊膜中前列腺素 E2 的合成和增加子宫平滑肌细胞内钙离子浓度而启动分娩。PAF 能刺激 胎膜产生前列腺素增加。过高浓度的 PAF 使前列腺素合成减少，与血小板 激活因子特异性受体的自身下降调节有关。调节钙离子浓度，促进子宫肌纤维的收缩。大量动物实验证明，PAF 拮抗剂均可阻断 PAF 的病理作用 及生物学效应。给分娩期的家兔应用 PAF 的拮抗剂可使分娩时间延长。感 染引起的宫颈扩张可以被 PAF 拮抗剂阻断。但是生理过程中的宫颈扩张不 受PAF 拮抗剂的影响。
因此对PAF 拮抗剂或其受体拮抗剂的研究可能为我们治疗早产提供一条有效的新途径。各种细胞因子构成细胞因子网络，在发生感染时，大量炎性细胞因子 产生，而抗炎因子分泌的增长如不与之相称，原有的平衡被打破，细胞因 子网络被激活产生瀑布样炎症反应诱发宫缩，促发分娩。监测存在感染 因素的孕妇的炎性细胞因子变化，对早产的预防和治疗、降低早产率、围 生儿患病率及死亡率有积极意义。
三、激素水平异常与早产的关系
CRH 与早产
促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）是一种含41 个氨基酸的多肽激素，主要分布于人大脑皮层、海马、杏仁体、肾上腺髓质、淋巴细胞、胰腺、胃、小肠和胎盘，是HPA 轴基本的神经调节物，其主要功能是促进垂体 前叶促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放。妊娠妇女体内存在着母体 HPA 轴、胎儿 HPA 轴、胎盘-垂体-肾上腺轴，其中后者的作用可能居于主要地 位。胎盘作为胎儿的一个内分泌器官，可合成和分泌 CRH，其结构和生物学特性同下丘脑CRH。有研究报道，母体血中CRH 水平与孕期长短呈正相 关，即血中CRH 水平越高，分娩启动越早，早产孕妇CRH 峰值提前出现。
因此CRH 在孕期浓度的异常增高或降低决定了分娩时间的提前或者滞后。由感染引发的炎症性细胞因子可激发胎盘CRH 分泌，间接提高胶原酶 降解胎盘、宫颈组织的能力。CRH 可能作为分娩发动的最终途径发挥作用，10作用机制尚未阐明，目前存在以下几种假说：妊娠期CRH 由胎盘合成，作用于胎儿的HPA 轴，促进胎儿肾上腺成熟，分泌皮质醇。当胎儿循环中 皮质醇浓度的增高阻断了孕激素对胎盘 CRH 基因的遏制，CRH 基因即启 动，使其合成分泌更多，形成皮质醇-CRH 的正反馈机制。在 CRH 促进皮 质醇分泌增多的同时也刺激胎儿肾上腺脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）的分 泌，DHEA-S 是胎盘合成雌激素的前体物质，而雌激素是促进子宫收缩最 重要的激素，因此，皮质醇-CRH 是促进分娩发动的中心，CRH 的升高是 最终表现，DHEA-S 的升高是诱发宫缩加强的关键。CRH 也可通过前列 及催产素而增强子宫肌的收缩性。
1998 Romero等报道，临产后羊水 比值明显升高。另有研究发现，在早产或足月产者有宫缩的子宫下段肌层 受体的比值明显大于无宫缩者，表明雌、孕激素受体的比值升高也可能是分娩的动因之一。
因此，孕妇血 中CRH 的异常升高、E 12周血中CRH，E 可能对于早产的早期预测、早期诊断、治疗有重要意义。
四、生化指标异常与早产
1、FN fFN：FN是一种高分子量的糖蛋白，主要存在于人和动物细 胞表面细胞外基质和血浆中，它是连接细胞与细胞外纤维和基质的一种介 质，也是一种免疫调理素。妊娠期FN 主要分布于子宫与胎盘的交接处起连 接胎盘与子宫的作用。妊娠初期FN 主要来自增生活跃的滋养层细胞，妊娠晚期则主要由纤维母细胞和血管内皮细胞产生，而胎盘的FN 值随孕周增加 而增加，胎盘产生的FN 可能是正常孕妇血浆FN 水平较未孕妇女增高的主要原因。
2、胰岛素样生长因子结合蛋白-1 胰岛素样生长因子结合蛋白-1 既往又称胎盘蛋白-12、α-妊娠相关内膜 球蛋白，是一个分子量为25KD 的蛋白。IGFBP-1 主要由蜕膜细胞、母儿肝 脏、卵巢颗粒细胞合成并分泌，可以在妊娠妇女的血清和羊水中发现。母 体血清中 IGFBP 的浓度在孕早起迅速升高，孕 12-13 周达到峰值并维持较高水平直至分娩。因其磷酸化程度不同而有种异构体，在不同的组织、妊娠的不同时期 IGFBP-1 以不同的异构体存在。早产时，绒毛膜与蜕膜分 离，蜕膜细胞碎片连同细胞内高磷酸化的 IGFBP-1 漏出到宫颈阴道中，成为早产预测的指标。
目前 IGFBP-1 试纸条己面向临床，可预测 72h 内的临产，操作简便，且无副作用，有望取代 fFN 测定或成为其辅助方法。目前临床上对早产的诊断大多数仅依赖临床表现，具有较高的主观性，致使部分先兆早产并未早产分娩的病人得到不必要的干预及治疗，故需要 一个敏感的方法来预测真正的早产危险，同时也需要一种特别的方法来排 除早产。通常高阴性预测值可排除假性早产减少不必要的住院及治疗，而高阳性预测值可早期识别真正的早产危险使妊娠结局好转，对降低新生儿 发病率及死亡率、减少不必要的住院治疗具有重要的临床意义。综上所述 的各种指标预测早产具有各自不同的特点及优势，但能否独立而精确地预 测早产发生还有待大量临床研究的验证。有学者认为联合其中的几项指 标可能会提高预测的可靠性。因此，研究与早产有关的因素，探索预测指 标系统，以制定临床防治方案，仍为现代产科的研究热点。
参考文献：
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[3]周郅隆.高危妊娠的临护与处理M.上海：上海科技教育出版社，1999.164.
论文作者:郭红玲
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/24
标签：胎盘论文; 因素论文; 子宫论文; 肾上腺论文; 拮抗剂论文; 胎儿论文; 胎膜论文; 《健康世界》2016年第19期论文;