北京市中日友好医院 100029
【关键词】颅内静脉窦血栓形成；护理
[中图分类号] R766.2+2[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-272-01
颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中占0.5％一1.0％[]。我国育龄妇女产褥期CVST发生率较高。随着影像学的发展，颅内静脉窦血栓的诊断和治疗取得了很大进步，对我们临床护理也提出了更高的要求。2015年12月-2016年2月我科室收治2例颅内静脉血栓形成女性患者，经过精心护理，取得良好的治疗效果。现将护理体会报道如下：
1.临床资料
1.1病例1：患者女性，32岁。主因间断头痛，发热伴抽搐2个月于2015年12月17日收入院。入院后腰椎穿刺压力增高?320mmH2O，蛋白增高达1.6g/L。入院后病人间断头痛，伴恶心、呕吐为胃内容物遵医嘱予乐松口服。MRV示左侧颈内静脉、乙状窦、横窦及矢状窦、窦汇呈多发性狭窄可能，直窦未见明确显示，右侧乙状窦局限性狭窄不除外。考虑颈内静脉窦血栓形成。遵医嘱予25%甘露醇125mlQ12h和10%甘油果糖Q12h交替输注脱水降颅压，予那曲肝素钠0.7mlQ12h皮下注射抗凝治疗。患者头痛症状好转，予2016年1月9号出院。
1.2病例2：患者女性，30岁。主因头痛12天，右上肢无力8天，肢体抽搐伴意识丧失1天予2016年2月4日收入院。患者14天前因胎儿宫内生长受限于37+5周行剖腹产术，术中出血300ml。头颅MRI显示：颞顶部皮层静脉、上矢状窦、直窦、大脑大静脉、右侧乙状窦留空消失多发异常型号，考虑静脉窦血栓合并静脉性梗塞可能。综合考虑为颅内静脉系统血栓。入院后密切监测生命体征，患者头痛明显，未再发生抽搐，遵医嘱予25%甘露醇125mlQ12h和10%甘油果糖Q12h交替输注脱水降颅压，予依诺肝素钠0.6mlQ12h皮下注射抗凝治疗。后期加用华法令口服，密切监测INR比值，予2月20日出院。出院后继续口服华法令，电话随访病人情况一切正常。
2.护理
2.1颅内压增高的护理
头痛是颅内压增高最常见、最早出现的临床表现，预防和控制颅内压增高是治疗CVST的关键。本组2例病例均有头痛症状。①急性期患者严格卧床休息，保持室内安静，室内温度在18°-22°，湿度55%-65%，避免光线刺激。②患者卧位，取头高位15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿[2]。③避免颅内压增高因素：密切观察意识、瞳孔及各项生命体征状况，了解其动态变化，有条件者可行颅内压监护，以指导治疗。避免颈部扭曲和胸部受压，以利于颅内静脉回流。避免剧烈咳嗽，保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂软化大便，必要时用开塞露、甘油灌肠剂通便等，忌高位灌肠以免使颅内压骤然增高。④头痛处理措施：首先进行疼痛评估，按照疼痛评估评分确定其疼痛的性质，通知医生，如果疼痛评分为中度，遵医嘱予口服止疼药布洛芬缓释胶囊和洛索洛芬钠。如果疼痛评估评分为重度，遵医嘱予脱水降颅压药物静脉点滴。⑤患者头痛伴有呕吐时，要让患者侧卧头偏向一侧，易于清除口腔中呕吐及分泌物，同时给予氧气吸入有利于降低颅内压[3]。
2.2 皮质损伤的护理
颅内静脉窦血栓可延伸到皮质静脉，皮质静脉闭塞可以引起出血和静脉性梗塞，出现定位症状，如偏瘫或癫痫[4]。本组中2例有癫痫发作，发作时意识丧失、四肢抽搐、牙关紧闭。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆护理措施：①病室保持安静，避免强光、噪音刺激，各项操作要轻柔。②注意观察发作前的先兆，如果发现前驱症状，立即采取安全保护措施，病床加保护床栏，避免坠床。③床旁备好开口器、舌钳、压舌板、牙垫，避免发作时发生舌咬伤，以及舌后坠造成呼吸道梗阻。保持呼吸道顺畅，防止呕吐物误咽引起吸入性肺炎。④发作时，让患者头偏向一侧，解开领口，及时给予吸氧。⑤应有专人护理，防止发生意外。抽搐发作时不能用力按压肢体，以防止造成骨折或关节脱位。遵医嘱按时应用止痫药物，如苯巴比妥纳、安定、lO％水合氯醛等。
2.3腰椎穿刺护理
脑脊液检查主要是压力增高，早期常规和生化一般正常，中后期可出现脑脊液蛋白增高（轻-中度）。发现红细胞提示有出血；出现白细胞增高，提示合并感染，多见于海绵窦、侧窦血栓形成[5]。但高颅压行腰穿时有诱发脑疝的危险，所以应该首先与患者及家属进行沟通，获得同意后方可进行操作；穿刺以前可先用降颅内压药物甘露醇，穿刺时选用较细腰穿针，穿刺成功后尽量控制脑脊液流出速度和少留取标本，术后严格要求患者去枕平卧>6 h。
2.4用药护理
应用25%甘露醇、10%甘油果糖是减轻脑水肿、降低颅内压的重要环节，①用药后密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，记录24 h出入液量，尤其是尿量，遵医嘱监测血压、肝肾功能、血电解质浓度，尤其是钠和钾；②静脉输注甘露醇、甘油果糖时，密切观察滴速及穿刺局部有无红肿、渗出，25%甘露醇的点滴速度8～16mL／min，10%甘油果糖250ml徐缓静脉滴注2小时，要避免发生静脉炎及外渗导致组织水肿、皮肤坏死。本组1例患者进行PICC置管保证液体输注正常；③抗凝治疗前应完善各项检查，以了解病人全身情况，如血、尿常规，心电图，出凝血时间及肝、肾功能等。本组均采用低分子肝素治疗，注射时选择腹壁脐周轮流注射，注射部位间相距2cm，垂直进针，采用推注时间为10s，停留10s的注射方法[6]，更好的减少皮下出血及出血面积的几率。用药后观察病人有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、皮疹及皮肤瘙痒等轻度过敏反应。要定时监测凝血指标。1例患者后期口服华法令，要注意药物相互作用，食物影响，定时监测国际INR比值，调整药物用量。
2.5心理护理
首先我们用和蔼的态度、专业的精神、熟练的技术，真诚地为患者服务，使其信赖我们我们；其次我们耐心细致的向病人及家属讲解疾病相关知识，让其树立战胜疾病的信心；与病人深入交谈，了解病人担心的问题，比如产妇担心孩子，我们可以让家属拍些孩子的照片或视频给患者看，让患者更有信心战胜疾病，早日回家与孩子团聚。我们的良好的护患沟通可以给病人信心，使疾病的恢复起到事半功倍的效果。
2.6出院指导
根据患者不同情况进行出院指导，加强宣教。患者需严格抗凝治疗3-6个月，应指导患者正确服药，避免多服、漏服，同时观察皮肤黏膜有无瘀斑、紫癜、牙龈出血、血尿、月经过多等异常现象，定期复查凝血指标。禁烟酒，进食清淡易消化的食物。要定期复诊。
3.小结
CVST的疾病特点为病因复杂，发病形式多样，临床无特异性，诊断困难，极易漏诊误诊，随着影像学发展，疾病诊断水平不断提高，我们的护理技术也在不断进步。护理重点是腰椎穿刺护理，皮质损伤护理，抗凝治疗护理，专业技术不断进步，提高了病人的治疗效果，促进病人早日康复。
参考文献
[1] 曾进胜，张苏明，饶明俐，等.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45（45）：818-823.
[2]査媛媛，刘亚红，颅内静脉窦血栓形成的护理进展[J].实用临床医药杂志，2010，14，（4）：74-77.
[3]王美芝，刘梅花，王智兰，等.颅内压增高的护理[J].齐鲁医学杂志，2004.19（4）：286.
[4] 王秋意，颅内静脉窦血栓形成14 例的护理[J].护理与康复，2011，10（3）：226-228.
[5]吴江.神经病学[M].京：人民卫生出版社，2001：181.
[6] 张菊霞，马玉霞，温玉洁，韩琳，等.皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[J].中华护理杂志，2014：49（2）：233-235.
论文作者:徐艳,徐文艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
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