中国商业健康保险经营和发展战略，本文主要内容关键词为：中国论文,发展战略论文,健康保险论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、前言
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在建立健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大，然而，尽管各家公司都想尽快抢占这块市场，管理经验的缺乏和经营的高风险性却使得大多数国内保险公司在这类业务的经营中显得步履艰难。
中国的商业健康保险该如何发展？保险公司开展此类业务应采取怎样的经营和发展战略？这些都是商业健康保险发展过程中亟待解决的关键问题。随着我国加入WTO和保险市场的进一步开放，拥有丰富健康保险经营经验和较高管理水平的外资保险公司的介入会使上述研究更具有紧迫性。为此，根据具体的国情和商业健康保险的发展规律，在对中国商业健康保险的地位、作用和需求、经营环境方面的特征以及目前的状况进行深入分析的基础上，笔者提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生一定的积极影响。
二、背景分析
（一）中国商业健康保险的地位与作用
在强调健康保障计划的选择自由和医疗服务者之间相互竞争的国家，如美国，商业健康保险是医疗保障体系中最主要的筹资和补偿机制。在社会医疗保险制度比较完善的国家，如德国，商业健康保险是社会医疗保险的有利补充。即使在一些直接由国家组织和提供医疗服务的国家，如英国，近年来由于制度的改革和调整，商业健康保险也日益受到人们的重视。在中国这样一个特殊的发展中国家，商业健康保险的地位怎样？它又能够发挥出哪些独特的作用呢？
由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着非常重要的地位和作用。目前正在实施的城镇职工基本医疗保险制度覆盖人群有限、保障程度较低，具体表现为医疗费用有一定的补偿范围和给付限额。商业健康保险中的住院津贴保险、高额医疗费用保险和重大疾病保险等能起到很好的补充作用。对于大量没有医疗保障的城镇人口和部分富裕地区的农民，商业健康保险中的住院费用保险和综合医疗费用保险等可以作为社会医疗保险的替代工具为上述群体提供必要的健康保障。此外，商业健康保险在解决部分特殊人群需要的高层次医疗服务的保障方面的作用是其他制度无法作到的。笔者认为，我国将来的国民医疗保障体系应该是包括社会医疗保险、商业健康保险和农村合作医疗以及其他医疗筹资补偿机制的多元化体系，虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用，但它在上述体系中的重要性和作为一种“重要”补充工具的独特作用是毋庸质疑的，这与许多发达国家的情况并不完全相同，它是由我们独特的国情和社会医疗保险的发展现状所决定的。
（二）中国商业健康保险的需求和市场潜力
近年来，商业健康保险逐渐成为大众普遍关注的焦点。由多家媒体和部分调查公司组织的针对我国城市居民的调查都显示，大多数城市居民对商业健康保险的需求是非常强烈的。当然，要真正深入了解中国商业健康保险的市场需求，仅仅靠这样一些简单的信息是远远不够的，因为健康保险市场与一般的服务性商品市场大不相同。商业健康保险的市场需求还受到人群伤病风险的大小、群众的购买能力、健康保险产品的价格和来自医疗服务方面的诸多因素的影响。笔者的研究表明：目前市场需求最迫切的健康保险产品是价廉物美的住院医疗保险产品、与社会医疗保险紧密衔接的高额医疗保险产品和能够替代社会医疗保险的综合医疗费用保险产品。研究结果还提示消费者除了要求保险公司对各种必需的医疗服务都给予补偿外，还希望保险公司能够协助他们享受到及时和优质的医疗服务。此外，笔者的研究还发现当前我国健康保险的市场需求存在着明显的地区、层次和保障范围上的差异，即享有社会医疗保险的人群与无任何医疗保障的人群需求不一样；对商业健康保险的需求除了有明显的城乡差别外，沿海与内陆地区、东部与中西部地区也有一定的差别；收入不同的家庭在健康保险方面的消费水平与购买能力也存在差异。此外，不同人群对医疗服务的需求有层次性，对健康保险的需求范围和保障程度也表现为一定的层次性。各家保险公司在为市场提供健康保险产品时必须注意上述特点。
关于中国商业健康保险的市场潜力，许多专家都做出了乐观的估计。这里仅根据全国卫生总费用的测算数据对其做一个简单的推测。根据卫生部卫生统计信息公布的资料，到2000年，我国的卫生总费用已经达到4764.0亿元，如果其中由居民个人支出的部分都能由保险公司进行筹资和补偿，当年商业健康保险的市场潜力就有2886.7亿元（详见表1），这是当年实际健康保险保费收入的44倍。这样巨大的市场潜力为中国商业健康保险提供了广阔的发展空间。
表1 全国卫生总费用测算数
年度
卫生总费用 居民个人卫生支出居民个人卫生
（亿元）（亿元）
支出占卫生总费
用的比例%
19952257.8
1135.0 50.3
19973384.9
1925.1 56.9
19983776.5
2183.3 57.8
19994178.6
2473.1 59.2
20004764.0
2886.7 60.6
注：本表费用按当年价格计算
（三）中国商业健康保险发展的外部环境
笔者的研究证明，中国商业健康保险的发展受到社会经济状况、社会医疗保险制度、医疗服务成本和政策法律规定等外部环境中诸多因素的影响。首先，随着我国国民经济持续稳定的增长和居民可支配收入的不断提高，将会有更多的个人和单位购买商业健康保险。其次，随着医疗保障制度改革的进一步深化，政府对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利商业健康保险发展的相关政策，因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境。但是，商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素，特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为、医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。
商业健康保险中所关心的医疗服务成本实际上包括两部分内容，即被保险人对医疗服务利用的概率和每次医疗服务的费用。从卫生部两次国家卫生服务调查和卫生部卫生统计信息中心公布的数据可以得出以下结论：(1)多年来居民的住院率始终变化不大，约在3-5%之间波动，但城镇居民高于农村地区（详见表2）。(2)平均住院天数有逐年下降的趋势，县以上医院的平均住院日数从1995年的14.7天下降到2001年的11.8天。次均门诊费用和次均住院费用却保持高速增长的态势，次均门诊费用从1995年的39.9元增加到2001年的93.6元。次均住院费用从1995年的1668.0元增加到2001年的3245.5元，增长迅速（详见表3）。
表2 居民住院率及其变化情况
人群 1998年居民住院率%1993年居民住院率%
年住院率(%) 3.543.56
其中：城市男性 4.714.62
城市女性 4.945.45
农村男性 2.792.87
农村女性 3.443.25
资料来源：摘自《1993年国家卫生服务总调查分析报告》和《1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》。
表3 国内门诊费用、住院天数和住院费用的变化情况
次均门诊 次均住院 县以上医院平均
年度 费用（元）费用（元） 住院日数
199539.9 1668.0
14.7
199652.5 2189.6
-
199761.6 2384.3
13.8
1998 68.8(63.1) 2596.8(2384.0)(16.0)
199979.0 2891.1
12.6
200085.8 3083.7
12.1
200193.6 3245.5
11.8
注：（ ）内为1998年第二次国家卫生服务调查的数据，其他为卫生部卫生统计信息中心公布数据。
笔者的研究证明，医疗服务成本受到诸多因素的影响，其中被保险人对医疗服务利用的概率主要受其自身风险特征和健康保险产品本身的影响，而每次的门诊和住院费用则主要是由医生和医疗机构的行为决定。因此，笔者认为，虽然目前商业健康保险的发展有非常有利的外部环境，但由于规范医疗机构行为的法律法规不健全，卫生服务系统的体制改革迟迟未见成效，保险公司对卫生服务机构的控制能力还很弱，对医疗服务成本的恶性增长也缺乏有效的控制手段，这些困难难以在短时间内完全克服，中国商业健康保险的发展道路并不平坦。
（四）中国商业健康保险的现状
上个世纪八十年代初，随着各种人身保险业务的恢复，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务。此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国人民保险公司和后来的中保人寿保险公司推出的住院医疗费用保险、包含门诊医疗费用补偿的综合医疗保险和按病种定额给付的疾病保险产品逐渐被人们所认识。1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品，很好地配合了正在全国范围内推行的城镇职工医疗保险制度改革，也深受广大群众的喜爱。同时，各公司在商业健康保险业务的经营试点过程中，对健康保险业务性质和特征的认识也逐渐加深，积累了一定的经验。据中国国家统计局和中国保监会公布的数据，中国商业健康保险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2001年的61.6亿元，2002年更达到104.1亿元（详见表4）。另据《中国商业医疗保险研究》的资料，1997至2000年各年度的健康保险保费收入分别达到了39,52,66和112亿元。
表4 1997～2002年健康保险保费收入和赔付情况
年度健康险保费收入（亿元）
赔付额（亿元）
1997 (13.6) (8.7)
1998 (28.1)(13.5)
1999
36.5(41.5)
11.0(11.0)
2000 65.5 12.9
2001 61.6 33.5
2002 122.4 49.9
注：（ ）内为中国统计年鉴数据，但1997年仅包括人保一家公司，其他为保监会公布数据。
虽然中国商业健康保险的业务规模由于统计口径的差异一时还无法用一个确切的数字加以衡量，但已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度却不容置疑。当然，与中国商业健康保险巨大的市场潜力相比，目前的市场开发程度还远远不够，与群众对商业健康保险的强烈需求相比，各保险公司能够提供的产品和服务还远远不能满足要求。与那些即将进入中国商业健康保险市场的外资公司相比，中资保险公司在商业健康保险的品牌优势、经营经验和管理技术方面都有较大的差距。为此，必须进一步加快中国商业健康保险的发展速度。
三、中国商业健康保险的经营战略
虽然中国商业健康保险的市场潜力很大，但目前各保险公司的健康保险经营规模却不大。笔者认为，除了经营环境中存在的某些障碍，特别是医疗卫生体系方面的问题没有很好地解决外，国内各保险公司对商业健康保险的认识不深，缺乏正确的经营和发展战略来指导实际业务的发展也是一个重要的原因。与其他人身保险业务相比，健康保险的经营风险很高，经营中要有严格的风险控制措施，措施的实施还需要医疗卫生服务机构和政府的积极配合，因此，要做好商业健康保险的经营工作并不简单。各家公司在进入商业健康保险市场时要非常谨慎。笔者认为，在商业健康保险的经营过程中，既要正视困难和风险，又要坚持积极进取的态度，采取正确的经营战略，正确的认识和评估伤病发生的风险，采取有效措施控制经营中的风险，特别是要认真做好医疗费用的控制工作，这样才能保证该项业务的经营效果。为此，笔者提出了以下的中国商业健康保险经营和发展战略，内容即包括经营模式选择和竞争发展的策略，又包括产品开发、营销方式选择和具体的客户和品牌战略等各项内容。
（一）经营模式的选择
在国外，商业健康保险主要由人寿和健康保险公司经营，还可由专门的健康保险公司、意外伤害保险公司或财产保险公司经营。近年来，由于赔付成本逐年增加，传统的事后赔付的商业健康保险在国外也受到了极大的冲击，保险公司加大了成本控制的力度，开始更多地介入到医疗服务过程中去。由于在费用控制方面的特殊优势，一些由医生和医疗机构组成的私营组织也开始经营健康保险业务。在我国，根据保险监管部门的规定，健康保险作为人身保险的一种业务类型，目前除特许的个别财产保险公司外，主要由人寿保险公司经营。但是，中国的商业健康保险仍然有以下的不同组织形式和经营模式可供选择（详见表5）。
表5 各种健康保险经营模式比较
实践中国内的商业健康保险业务主要采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式。笔者建议，为了加快商业健康保险的发展，各家保险公司应尽快采取在寿险公司内部设立专门的健康保险事业部的经营模式。此外，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。随着中国商业健康保险市场的不断成熟，个别有条件的公司还可以采取健康保险子公司的经营模式，对于医院或其他组织直接向客户提供健康保险的经营方式由于有独特的优势，也应积极探索并进行深入的跟踪研究。
（二）产品开发战略
产品是市场竞争中最重要的工具，根据健康保险的市场需求情况制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。由于缺乏明确的健康保险产品开发战略，造成各公司提供的健康保险产品和消费者需求间有较大的差距，产品种类较少，价格较高；定额给付的疾病保险产品多，补偿性的医疗费用保险产品少；一年期的产品多，长期保障的产品少。笔者认为，健康保险产品开发应成立由精算、核保、理赔、销售和其他健康保险业务管理部门的专业人员共同组成的产品开发委员会来完成。同时，健康保险的产品开发除了需要一定的业务管理系统支持外，保险公司的经营经验和外部环境中的许多因素特别是能否对经营风险进行有效控制是推出新产品的基础。因此，在健康保险业务发展的不同阶段应该采取不同的产品开发战略，即产品开发应该本着先易后难的原则，先开发住院医疗保险产品，再开发综合医疗保险产品，先开发定额给付的疾病保险产品和住院津贴保险产品，再开发完全费用型产品，先开发一年期产品，再开发长期和终身型产品。这一原则既符合健康保险风险控制工作的规律，实践证明也是非常有效的。目前，各保险公司均不宜盲目开展门诊医疗保险业务，如要开展此项业务，必须采取与医疗机构紧密结合的方式，如购买或参股医疗机构，以便能直接向被保险人提供门诊医疗服务，或者仅为投保单位或被保险人提供门诊医疗保险金的管理服务。
此外，针对目前健康保险产品开发中存在的问题，笔者还建议：
1.加强健康保险产品开发的针对性，如开发专门针对婴幼儿和少年儿童，或专门针对女性的健康保险产品，产品越有特色才越有竞争力。
2.加强团体健康保险产品的开发，每种团体健康保险产品最好仅设置单一保障，将组合保障的权利交给销售人员和投保团体，同时积极引入经验费率、风险储备基金等费用控制机制。
3.在健康保险产品开发过程中，保险人因努力挖掘自身潜力，降低各种经营性支出，提高风险估计的准确性，不断降低健康保险产品的费率。
4.加快长期和终身医疗费用保险产品的开发工作，当前可以先从津贴型住院医疗保险产品作起，再逐渐过渡到长期或终身的费用补偿型产品。
（三）营销战略
健康保险的市场营销工作不仅包括健康保险产品的销售过程，还包括健康保险潜在市场分析、产品开发、产品销售和营销分析等多项工作。要做好健康保险营销工作，必须有正确的营销战略作为指导。目前健康保险经营中存在的问题，如只注重产品推销而不重视市场分析和产品开发；产品开发周期短，生命周期也短；不重视客尸反映和客户服务；缺乏健康保险品牌意识等都是缺乏正确营销战略的表现。为此，笔者提出了以下的健康保险营销战略。
1.首先，健康保险的营销工作应该事前有计划，事中有控制，事后有分析和反馈调整。在制定营销计划时一定要遵循方便客户第一，控制成本第二；保证利润第一，扩大规模第二的原则。
2.健康保险产品销售过程中要选择恰当的销售渠道，认真做好续保工作，尽可能降低销售和承保成本。销售过程中完全依赖原有的寿险代理人队伍或者过分强调必须建立专门的健康保险代理人队伍的观点都是错误的。
3.健康保险产品销售过程中要做好对各类营销人员的健康保险专业培训，这样才能提高销售的成功率，因为只有理性购买的消费者才能够成为公司的长期客户。同时，各类营销人员是健康保险风险控制的第一关，一定要充分发挥他们的作用，为此必须改变原有的销售激励机制，使营销员的收入和赔付情况挂钩。
4.健康保险营销过程中要通过产品特色、促销手段和客户服务等各项工作不断树立自己的健康保险品牌优势。
（四）竞争和发展战略
在中国商业健康保险发展之初，某些公司在试点还未取得足够经验的基础上盲目扩大规模，结果是经营利润无法保证，业务出现亏损。某些公司则由于畏缩不前，在市场竞争中错失良机。以上两种竞争和发展策略都不恰当，为此，笔者提出以下的竞争和发展战略：
1.在健康保险发展初期，应主要针对社会医疗保险保障程度有限的现状，以发展补充医疗保险业务为主。这一战略充分利用了国家政策优势，和社会医疗保险紧密结合，由于社会医疗保险偿付了基本部分，商业健康保险多为津贴型或定额给付，经营风险比较容易控制，容易取得较好的经营效果。
2.在积累了一定的健康保险经营经验以后，要针对社会保险保障范围有限的问题，努力为缺乏社会医疗保险保障的个人和团体提供商业健康保险的替代解决方案。这一战略的实施会带来较大的经营风险，为此，保险公司要认真做好健康保险经营风险的控制工作。
3.健康保险的竞争和发展战略还体现在如何扩大业务规模和怎样扩张机构等诸多方面。根据我国的具体国情和商业健康保险客观规律，商业健康保险的发展应该先在沿海发达地区的大城市发展业务，再逐步扩展到内陆地区的大城市，最后再到边远地区和中小城市。那种认为健康保险业务必须全面铺开的做法既不利于控制赔付风险又不利于降低经营成本。机构扩张也要采取谨慎的态度，只有那些由健康保险部门验收合格的机构才有资格开展此类业务。
4.在制定健康保险经营和发展战略时，各保险公司还要密切结合自身的特点。如有的公司确定了大力发展健康保险，占领国内健康保险市场最大份额的战略；有的公司则根据健康保险经营风险较大的特点，提出了专业化经营的思路；有的公司强调与国外保险公司的合作，积极引进国外先进的管理技术和经验；有些公司则强调自力更生，紧密结合中国国情来开拓健康保险市场。在对医疗机构的控制方面，有的公司强调建立完善的定点医院网络，以便为客户提供优质的诊疗服务，同时有效地控制各项诊疗费用；有的公司则认为要建立并完善自己的医疗服务网络，使之成为控制健康保险经营风险的有利工具。应该说，到目前为止，中国商业健康保险的经营发展还没有找到一个已被广泛认同的成功模式，但上述的分析和讨论对于国内各公司建立了适合自己的经营战略是大有帮助的。
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