中国新疆兵团第七师医院骨科 新疆奎屯 833200
摘要：目的：了解四肢骨折患者术后睡眠状况及与觉察压力、自尊之间的关系。方法：随机选取新疆兵团第七师医院骨科四肢骨折术后患者280例为调查对象，采用睡眠状况自评量表、自尊量表、觉察压力量表进行睡眠状况分析及构建中介作用模型。结果：①年龄18～20岁患者睡眠得分显著低于≥21岁患者（t=6.209，P﹤0.01）。不同文化程度患者睡眠得分存在显著性差异（F=5.577，P﹤0.01）。患者术后不同时间段睡眠状况得分存在显著性差异（F=21.533，P﹤0.01）。体质指数正常患者睡眠状况得分显著低于体质指数肥胖及超重患者（t=-6.713，P﹤0.01）。不同疼痛程度患者睡眠得分显存在显著性差异（F=68.225，P﹤0.01）。倾向采用积极应对患者睡眠得分显著低于倾向采用消极应对患者（t=8.062，P﹤0.01）。不同自尊水平患者睡眠得分存在显著性差异（F=8.087，P﹤0.01）。不同觉察压力程度患者睡眠得分存在显著性差异（F=4.369，P﹤0.05）。②自尊、超载感对四肢骨折患者术后睡眠状况具有预测作用（t=3.639、-2.764，P﹤0.01）。③中介作用分析显示，自尊在超载感与睡眠状况间具有部分中介作用，中介效应量占总效应的21.30%。自尊在预测感、控制感与睡眠状况间具有完全中介作用。结论：四肢骨折患者术后睡眠状况具有不同年龄、不同文化程度、不同术后时间段、不同体质指数、不同疼痛程度、不同应对倾向、不同自尊水平、不同觉察压力程度特征，并与觉察压力、自尊关系密切，且自尊在觉察压力与睡眠状况间具有中介作用。
关键词：四肢骨折；睡眠状况；自尊；觉察压力；中介作用
中图分类号：R395.6
良好的睡眠质量有利于机体功能恢复和保持机体身心平衡，对提高个体身心健康水平具有重要意义。骨科术后患者是睡眠障碍的高发人群[1]，睡眠障碍可影响个体中枢神经系统递质分泌及机体免疫功能[2-3]，可造成代谢综合征[4]，将对骨折愈合速度产生不良影响。国内外研究发现，高强度压力是睡眠障碍的危险因素之一[5]，会给个体身心健康造成严重负性影响[6]。自尊是个体对自我进行评价而产生的情绪情感体验，在一定程度的压力状况下，高水平自尊对睡眠质量有保护作用，而低水平自尊对睡眠质量有损害作用[7]。以往研究显示，自尊是具有中介效应的一种人格变量，对睡眠质量具有中介作用[8]。以上分析说明，睡眠质量与压力水平、自尊之间具有密切的关系，且自尊在压力与睡眠之间可能起到间接作用，但具体间接作用有待进一步验证。因此，以四肢骨折术后患者为研究对象，对其睡眠状况进行分析，并对睡眠状况与觉察压力、自尊之间的关系及自尊在觉察压力与睡眠状况间的中介作用进行探讨，为四肢骨折术后患者开展睡眠状况研究拓展思路。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2015年1月至2017年3月乌新疆兵团第七师医院骨科四肢骨折汉族患者术后280例为调查对象，年龄16～36岁，平均（25.69±3.02）岁。选入标准：四肢骨折；内固定术后10天以内；文化程度高中和中专及以上；意识清晰，认真填写调查问卷。排除标准：不愿参与问卷调查者；有严重心理障碍或其它疾病者。
1.2 调查工具
1.2.1 一般情况调查 使用自设一般情况问卷，其主要有：性别、年龄、文化程度、术后时间、体质指数[BMI=体重（kg）/身高2（m2）]、疼痛程度等内容，具体见表1。
1.2.2 睡眠状况调查 采用修订的睡眠状况自评量表[9]，共有9个条目构成，从入睡的过程、时间、感觉及其睡后做梦情况等方面来了解睡眠质量、睡眠效率。量表每个条目根据实际情况采用5级计分，条目相加为量表总分，得分越高说明睡眠质量较差。本次测查量表的克朗巴赫系数为0.762。
1.2.3 觉察压力调查 采用中文修订的觉察压力量表[10]，用于个体评估近期觉察到的身心压力。量表由3个维度（预测感、控制感、超载感）、14个条目构成。采用5级计分（1表示从来没有，5表示总是有）。量表评分增高，表示个体觉察到的身心压力增大。本次测查量表的克朗巴赫系数为0.798。将觉察压力得分加上1个标准差为觉察压力高分组37例，减去1个标准差为觉察压力低分组38例，其余为中间组198例。
1.2.4 自尊调查 采用中文修订的自尊量表[11]，含有9个条目（综合中西方文化之差异，项目8已删除），单维量表，使用4级制计分（1表示非常符合，4表示很不符合），10～40分为总分范围，量表总分越高，表示自尊水平越高。本次测查量表的克朗巴赫系数为0.816。将自尊得分加上1个标准差为自尊高分组54例，减去1个标准差为自尊低分组45例，其余为中间组174例。
1.2.5 应对方式调查 采用简易应对方式问卷[12]，含有20个条目，由积极应对、消极应对2个因子构成，使用4级制评分（0代表不采取，3代表经常采取）。积极应对得分高，提示心理健康问题相对较少；消极应对得分高，提示心理健康问题相对较多。本次测量总问卷的克朗巴赫系数为0.832。以积极应对均值与消极应对均值之差，以个体应对倾向之值＞0为标准，分为积极应对倾向83例与消极应对倾向190例。
1.2.6 疼痛调查 采用NRS疼痛数字评价量表[13]，由0到10数字构成，0表示没有疼痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～9表示重度疼痛，10表示剧痛。此量表不适用于低文化程度者。患者用0至10数字主观描述疼痛程度，数字越大表示疼痛强度越强。本次测量问卷的克朗巴赫系数为0.786。
1.3 质量控制
由经过心理测量培训的骨科医师作为调查员，采用统一指导语，对患者阐明调查的注意事项及调查的方法和保密原则。要求患者理解题意独立答卷并现场收回。为打消患者心理顾虑，采用编号无记名方式。所有患者均知情同意参与问卷测查。
1.4 统计处理
采用SPSS21.0软件进行数据统计分析，对计量资料采用x±S进行描述，2组间比较采用独立样本t检验；多组组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；影响因素采用多元逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。采用AMOS 21.0软件进行中介作用分析。
2 结 果
2.1 不同特征四肢骨折患者术后睡眠状况比较
由表1可见，不同性别患者睡眠状况无显著性差异（P＞0.05）。年龄18～20岁患者睡眠得分显著低于≥21岁患者（P﹤0.01）。文化程度高中及中专患者睡眠得分显著高于大学专科、大学本科及以上患者（P﹤0.05，P﹤0.01）。术后第1～3天患者睡眠状况得分显著高于术后第4～6天、第7～9天（P﹤0.01），术后第4～6天、第7～9天两组间睡眠状况得分无显著性差异（P＞0.05）。体质指数正常患者睡眠状况得分显著低于体质指数肥胖及超重患者（P﹤0.01）。疼痛程度为轻度患者睡眠得分显著低于中度、重度疼痛患者（P﹤0.05，P﹤0.01）。倾向采用积极应对患者睡眠得分显著低于倾向采用消极应对患者（P﹤0.01）。自尊评分较高患者睡眠得分显著低于评分中间、较低患者（P﹤0.05，P﹤0.01）。觉察压力评分较高患者睡眠得分显著高于中间、较低患者（P﹤0.05，P﹤0.01）。
表1 不同特征患者睡眠状况比较（x±S）
2.3 觉察压力对四肢骨折患者自尊的回归分析
分析自尊的中介作用，应以自尊评分为应变量，以预测感、控制感、超载感为自变量进行逐步回归分析。结果显示，预测感、控制感、超载感对自尊具有负向预测作用。见表2。
2.4 自尊在觉察压力与四肢骨折患者睡眠状况间的中介作用模型
依据表2所得结果及前言对觉察压力、自尊与睡眠状况间的关系分析，构建自尊在觉察压力与睡眠状况间的中介作用模型。原始模型中预测感、控制感对睡眠状况作用不显著，应对模型进行修正。经修正后所得中介作用模型如图1所示，模型中所有标准化路径系数均有统计学意义（P﹤0.01）。模型具体各拟合指标为：χ2/df=1.665＜5，P=0.189，GFI=0.995、AGFI=0.964、NFI=0.987、IFI=0.995、TLI=0.972、CFI=0.994均大于0.90，RMSEA=0.049＜0.050，此模型符合统计学要求[14]。中介分析发现，超载感对睡眠状况的直接效应值为-0.17，自尊对睡眠状况的直接效应值为0.23，自尊在超载感与睡眠状况间的中介效应值为-0.20×0.23=-0.046，占总效应（0.17+0.046=0.216）的21.30%。自尊在预测感、控制感与睡眠状况间具有完全中介作用，其中介效应值分别为（-0.16×0.23）0.0368、（-0.25×0.23）0.0575。
图1 自尊在觉察压力与睡眠状况间的中介作用模型
3 讨 论
3.1 四肢骨折患者术后睡眠状况分析
骨折患者因术后创伤面大、痛苦、被迫体位等因素，易引起患者焦虑等负性情绪，影响生活质量，使睡眠质量下降[15]。本研究结果显示，文化程度高中及中专四肢骨折患者睡眠状况较大学专科、大学本科及以上患者差，年龄18～20岁患者睡眠状况较≥21岁患者差，倾向采用消极应对患者睡眠状况较倾向采用积极应对患者差，这可能是文化程度较高、年龄较大患者能主动寻找支持资源，提高支持利用度，倾向使用“找出解决问题的方法”等积极的应付方式[16]，解决面临的压力或困惑，体验更多的良性情绪，减少内心困绕，对提高睡眠质量具有积极作用。本研究发现，术后第1～3天患者睡眠状况得分显著高于术后第4～6天、第7～9天，疼痛程度为轻度患者睡眠得分显著低于中度、重度疼痛患者，与相关研究结果基本一致[17]。疼痛是影响骨折患者术后睡眠质量的重要因素，睡眠障碍一般出现在术后1周内，尤其是术后48h[18]，主要是因为手术有创伤，疼痛难忍，通常为中度疼痛或重度疼痛，加之术后有炎症反应，会强化疼痛感，引起植物神经紊乱，给患者身心带来不良影响，对睡眠质量、睡眠效率产生消极作用。本研究还发现，体质指数肥胖及超重患者较体质指数正常患者睡眠状况差。有研究指出，肥胖或超重个体血液黏度较高，血流量减少，可能导致机体缺氧，影响机体其它器官正常代偿，长期在这样的生理状态下可能出现睡眠障碍，而体质指数正常发生睡眠障碍的危险性降低。
3.2 觉察压力、自尊对四肢骨折患者术后睡眠状况的影响
压力是睡眠问题的重要影响因素。本研究结果显示，高觉察压力患者睡眠状况较低觉察压力患者差，回归分析进一步说明觉察压力对睡眠状况的影响。骨折患者术后往往具有较高的应激反应，压力程度增高，容易引发焦虑、抑郁、紧张、虚弱等不良症状，强化负性情绪体验，影响睡眠质量；反之，降低身心压力，提高压力应对策略，有利于改善睡眠状况。本研究结果显示，具有高水平自尊患者的睡眠状况好于低水平自尊的患者，回归分析也证实这一点，这说明自尊水平高是提高睡眠质量的有益因素。自尊水平高，个体对身心压力或外部环境的认知或评估理性且自信心足，能够主动采取有效措施应对，激发自身正能量，解决实际问题，有利于体验更多的良性情绪，对提高睡眠效率具有改善作用。
3.3 自尊在觉察压力与四肢骨折患者术后睡眠状况间的中介作用
中介作用分析显示，自尊在超载感与睡眠状况间具有部分中介作用，其中介效应量占总效应的21.30%；自尊在预测感、控制感与睡眠状况间具有完全中介作用，这一结果说明觉察压力可通过自尊间接影响睡眠状况，也说明觉察压力对睡眠状况的直接影响较有限，提示自尊与睡眠状况的关系较为密切，与相关研究结果并不一致，有待进一步验证。
本研究分析了四肢骨折患者术后睡眠状况，并探讨了自尊在觉察压力与睡眠状况间的中介作用，说明骨折患者术后睡眠状况受到一定程度的影响，觉察到的压力增高，但拥有高水平的自尊能积极调整应对方式，激发情绪正能量，是提高睡眠质量的保护因素。四肢骨折术后对患者的睡眠状况产生一定程度的损害，在对四肢骨折患者术后睡眠状况干预时，在培养正确的压力维护认知外，也应注重患者自尊水平的提高，以维护患者良好的心理状况，对提高骨折患者术后睡眠质量有积极意义。
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论文作者:宋新平1（通讯作者）,陶高鑫1,张光辉1
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第27期
论文发表时间:2018/11/19
标签：睡眠论文; 患者论文; 状况论文; 术后论文; 压力论文; 作用论文; 得分论文; 《中国误诊学杂志》2018年第27期论文;