黑龙江省第三医院 164092
摘要：目的 探讨分析腹腔镜下胆囊炎胆囊大部分切除术的适用症以及临床应用价值。方法 分析我院2014年4月～2015年2月中19例胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊炎大部切除术的临床病症资料以及临床治疗方法。结果 19例患者手术均获得成功，发生切口感染2例。结论 急性胆囊炎病情较为复杂，在实施腹腔镜胆囊大部切除术时，手术难度系数大，存在一定风险，只有严格把握适应症，避免手术禁忌导致的术后并发症发生，采取正确的应对措施处理胆囊管，术后常规置腹腔引流管，腹腔镜胆囊大部切除手术是安全可行的，具有临床应用价值。
关键词：胆囊炎；腹腔镜；胆囊大部切除术；应用分析
Abstract：Objective To analyze the applicability and clinical value of laparoscopic cholecystectomy for cholecystectomy.Methods the clinical data and clinical treatment of 19 cases of cholecystitis with Laparoscopic Cholecystitis in our hospital from April 2014 to 2 months in 2015 were analyzed.Results all the 19 patients were successfully operated，and 2 cases were infected by incisional wound.Conclusion acute cholecystitis is more complicated.In the implementation of the laparoscopic cholecystectomy，the operation difficulty coefficient is large and there is a certain risk.Only strictly grasp the indications，avoid the postoperative complications caused by the operation taboo，take the correct coping measures to deal with the gallbladder tube，the abdominal drainage tube is routinely placed after the operation and the abdominal cavity is intraperitoneally after the operation.Endoscopic subtotal cholecystectomy is safe and feasible，and has clinical application value.
Keywords：cholecystitis；Laparoscopy；subtotal gastrectomy；application analysis
胆囊炎是较为常见的疾病，发病率比较高，根据发病的临床表现分为急性和慢性两种。临床多为结石或者寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所导致的急性胆囊炎，呈现出剧烈的阵发性疼痛，常伴有发热、恶心呕吐等并发症状。而腹腔镜手术是近年来在医学研究上适用比较广泛的手术类型，具有术后创面小、带给患者痛楚小的的特点，腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体肚脐上，避免在病患是腹腔部位留下疤痕，恢复后腹腔部位疤痕较小，作为一门新发展起来的微创手术项目，也被称为"钥匙孔"手术。
随着腹腔镜手术经验的累积和腹腔镜器械不断地改进，腹腔镜胆囊炎大部切除是治疗急性胆囊炎的有效方法。但是急性胆囊炎病情复杂，病症变化较快，并发症多而且风险高，对于有些具有明显其他病症的患者，可能不能满足腹腔镜手术的适用范围，所以腹腔镜胆囊大部切除术的选用中，手术时机和病例选择比较重要，一定要根据患者表现出的临床病症，以及诊断后的具体病症决定患者手术的可行性，所以针对这一特点，分析我院2014年4月～2015年2月中19例胆囊炎患者的腹腔镜胆囊大部切除术的应用和具体疗效。
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1资料与方法
1.1一般资料 取我院2014年4月～2015年2月中19例胆囊炎患者作为临床观察分析对象，19例患者中男10例，女9例，年龄21～82岁，平均年龄（51±0.5）岁，其中大部分患者均伴有右上腹或剑突下疼痛、发病时恶心呕吐，有轻微畏寒发热。其中6例为初次发病，8例有胆绞痛病史，在B超及影像学检查下，显示胆囊肿大11例，胆囊结石7例。
1.2手术方法 将患者气管插管全麻后，对患者进行腹腔镜胆囊大部切除术，常规Veress针穿刺建立气腹，气腹压力11～13mmHg，采用3孔法，将11例胆囊肿大患者首先进行减张，确定胆囊局部解剖关系，可以选用吸引器推开粘连的网膜或肠管，如果粘连紧密，则采用剪刀或者电钩紧贴胆囊进行分离；自胆囊壶腹部据肝床约0.5cm用电钩切开胆囊，吸出胆汁、脓液、以及胆泥，取出结石。而对于有部分壶腹部不明显患者，从胆囊体部左侧向胆囊底部切开，一边切开一边电凝，用超声刀凝固一般性流血，明显出血需要用钛夹夹闭。将切除的胆囊置于标本袋。辨认胆囊管开口，纵行切开胆囊，钳夹试探有无嵌顿于当囊颈部的结石。取净结石后，用可吸收线将胆囊管残端"8"字缝合，残留胆囊床粘膜用高频电刀烧灼破坏，腹部冲洗干净，常规放置腹腔引流管。
1.3术后处理 按照常规腹腔镜手术术后护理及抗炎。
2结果
19例患者均成功完成手术。合并胆总管结石3例，其中经胆囊管入路取石、C型管引流1例，切开胆总管前壁取石、T型管引流2例。在对患者进行腹腔镜胆囊大部切除术后，腹腔引流淡红色血液30～270ml，术后有轻微疼痛，发生切口脂肪液化1例，住院时间4～8d，平均住院时长6d。随访3～5个月，19例胆囊炎患者均康复，未发现但系相关并发症。
3讨论
3.1手术要点 在对胆囊炎患者进行临床手术治疗时，一定要遵循的手术要点是：分离时紧贴胆囊壶腹和胆囊壁，手术开始时以胆囊壶腹为起点，运用钝性分离、顺逆结合的方法将胆囊管游离。符合腹腔镜胆囊大部切除术的患者，其胆囊局部具有明显充血水肿，在进行结石分离时，出血较多，所以在分离时首先自胆囊底部或者右肝源开始，电凝钩紧贴胆囊，边分离边血凝，减少流血状况。
3.2腹腔镜胆囊大部切除术的适用症和禁忌症 胆囊炎采用腹腔镜大部切除术的适用症范围有①急性非脓性胆囊炎，患者胆囊出现严重广泛性急性粘连、组织充血水肿、增厚脆弱；②萎缩性胆结石胆囊炎；③急性化脓性胆囊炎，发病时长不超过72h，非手术治疗不能对病情得到控制；④急性坏疽性胆囊炎，胆囊壁已经坏死，周围已经出现明显炎症，出血比较多；⑤胆囊与肝脏不易分离情况。诸如此类胆囊炎症状均可适用胆囊炎大部切除术；⑥禁忌症：可以顺利完成腹腔镜胆囊切除术的患者均不应选择腹腔镜胆囊大部切除术，对于当囊三角严重粘连、出血情况难以控制、Mirrizzi综合征以及严重怀疑单管损伤患者，都不应为了追求手术成功而选取腹腔镜胆囊炎大部切除术。
3.3腹腔镜胆囊大部切除术的优缺点
3.3.1优点 采用这类手术增加了手术的安全性和可靠性，能在腹腔镜下将胆囊状况完全暴漏出来，使得解剖结构相对清晰、明了，简化了开腹手术操作步骤；而且在手术中创伤面小、出血比较少，与开腹胆囊切除术相比较，能减少手术时间和患者的住院时间，术后并发症少，也能达到解除病患痛苦的治疗效果，充分体现了微创手术的优越性。
3.3.2缺点 虽然腹腔镜技术取得了较大发展，已经用于多个科室的临床应用，但仍然不能完全取代传统开腹手术。腹腔镜胆囊大部切除术也不能代替开腹胆囊切除术，尤其是对于患者在急性炎症期或者高龄患者，如果在手术中发现胆囊局部炎症水肿严重，胆囊三角紧密粘连，无法分离，出现胆囊管严重损伤，镜下难以控制的出血状况，应及时中中转开腹，避免严重胆囊炎严重并发症的发生。
胆道系统并发症较多，尤其是急性胆囊炎化脓性胆囊炎时，因此，在腹腔镜胆囊切除术中，为了防止肝外胆管或血管意外损伤引起严重并发症，需要进行胆囊大部切除术，但是切除了胆囊大部，清除结石，消除了患者病症以及其他并发症发生，大部分患者病情能很快得到改善。所以这就需要医疗工作者不断的提高自己的专业技术水平，熟悉但道系统构造，了解各种变异以及胆囊疾病的不同发病因和病理结构，同时总结临床经验，把握好腹腔镜胆囊大部切除术和腹腔镜胆囊切除术的关系，为减少患者病痛做出最优治疗方案。
总而言之，腹腔镜胆囊大部切除术对于治疗急性胆囊炎具有重要作用，利用腹腔镜及其相关器械进行胆囊切除手术，可以使患者避免开腹手术带来的痛苦，减少腹部创伤面，在后期的护理和康复中，也明显优于传统的开腹手术，能最大程度的让患者减少病痛、尽快恢复健康，也在一定程度上减少了患者的医疗费用和住院费用，同时还避免了胆囊造瘘术后的诸多并发症，比如广泛粘连需要动用二期手术，增加了患者康复质量，具有一定的临床应用和推广价值。
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论文作者:苑延明
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/9/4
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