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摘要：目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择。方法 回顾性分析100例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床资料。结果 78例产妇无其他高危因素行阴道试产，60例阴道试产成功，18例及时改为剖宫产。22例孕妇因臀位、头盆不称、妊娠高血压病等因素，择期行剖宫产手术。首次行腹壁纵切口子宫下段剖宫产者18例，其中腹腔轻度粘连1例，中度粘连1例；首次行横切口者22例，其中轻度粘连2例、中度粘连2例和重度粘连3例，采用横切口者腹腔粘连发生率和程度均高于纵切口产妇。结论 综合考虑剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇的情况，当无禁忌症时可以行阴道试产，降低剖宫产率；下腹壁横切口容易造成腹腔粘连。
关键词：瘢痕子宫；分娩方式；选择
随着瘢痕子宫的增加，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式已成为困扰产科医生的难题.剖宫产是一种解决难产和解除母婴危险状态的方法，自20世纪90年代以来，剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国剖宫产率呈直线上升，远高于80年代以前，更高于发达国家【1】。由于剖宫产率的增高，所以瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加。分娩过程中，瘢痕子宫容易发生破裂等严重并发症，因此选择合理的分娩方式对减少母婴并发症发生率具有重要意义。本文对我院2013年5月～2015年5月剖宫产后再次妊娠的100例孕妇的分娩方式进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 100例孕妇均来自我院，年龄25～40岁，平均（30.61±5.90）岁。孕周36～42周，平均（38.72±5.47）周。两次妊娠间隔时间2～10年，平均（3.68±1.35）年。第一次剖宫产资料：100例产妇中，下腹纵切口剖宫产 46例，下腹横切口54例，子宫切口均为下段横切口。
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1.2 阴道试产适应症【2】：①本次分娩距上次剖宫产的时间超过2年；②上次剖宫方式为子宫下段剖宫产，手术顺利，无裂伤，术后无感染；研究家兔的子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复，瘢痕成熟和瘢痕机化三个阶段，而愈合的第三个阶段需要更长时间，因此临床上要求瘢痕子宫的妇女再次妊娠的时间至少在术后两年【3】.再次剖宫产选定的条件：①以往剖宫产次数在2次及以上；②本次分娩距上次剖宫产的时间不足2年；③妇科B超提示产妇子宫下段菲薄、延续性差，甚至自浆膜面膨隆；④前次为子宫体切口，或前次剖宫产指证仍存在；⑤分娩时产妇患有不适合阴道分娩的内外科并发症；⑥产妇耻骨联合处有压痛和自发痛。
1.3 腹腔粘连程度判定标准：轻度粘连：子宫原切口与周围少许粘连带；中度粘连：大网膜在子宫切口处粘连；重度粘连：切口与肠管或腹膜广泛粘连。
1.4 方法 产妇未临产即入院，入院后详细病史采集，详细调查并记录上次手术方式、手术时间、术中及术后情况、手术指征，严格进行产科检查和辅助检查。向产妇及家属交代阴道试产和剖宫产的利弊，同意后综合分析，选择合理的分娩方式。
2 结果
2.1 阴道试产 78例产妇无其他高危因素，行阴道试产，60例阴道试产成功，成功率76.92%。60例产妇均分娩顺利，分娩后观察子宫收缩和出血情况，并探查宫腔观察子宫下段厚度和下段是完整。60例产妇均未发生子宫破裂，产后2h阴道出血量80～250ml，平均（150.97±20.78）ml。新生儿1minApgai评分均在7分以上，平均（9.20±0.33）分。18例阴道试产失败者只要原因为：继发性宫缩乏力12例和胎儿宫内窘迫6例，均及时改为剖宫产。
2.2 再次剖宫产 22例孕妇因臀位、头盆不称、妊娠高血压病等因素，择期行剖宫产手术；18例产妇因阴道试产失败而中转。产后2h阴道出血量180～800ml，平均（423.56±46.29）ml。新生儿1minApgar评分，7分以下者8例，7分及以上者32例，平均（8.67±0.45）分。
2.3 腹腔粘连情况 40例再次行剖宫产的孕妇中，首次行腹壁纵切口子宫下段剖宫产者18例，其中腹腔轻度粘连1例，中度粘连1例；首次行横切口者22例，其中轻度粘连2例、中度粘连2例和重度粘连3例，采用横切口者腹腔粘连发生率和程度均高于纵切口产妇。
3 讨论
在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态【4】.对剖宫产术后有生育要求者在月经周期第4--5天行宫腔镜检查，此时子宫内膜功能层已全部剥落，透过膜的基底层可以观察其下面的瘢痕组织状况，再次妊娠时可作为分娩方式的参考。本研究中78例产妇无其他高危因素，行阴道试产，成功率76.92%，并且均未发生子宫破裂、产后大出血，新生儿1min Apgar评分均正常。随着医疗技术的改进和子宫下段横切口的推广，对子宫的损失较小，切口愈合好，发生瘢痕子宫破裂的机会明显降低，瘢痕子宫再次妊娠不再是阴道分娩的禁忌证，当产妇符合条件时，在严密观察产程、做好二次剖宫产手术等准备的情况下，可以行阴道试产。
总之，剖宫产率的提高，一定程度上代表了医疗技术的进步，但是剖宫产发生盆腔感染、出血的风险远高于阴道分娩。所以，对剖宫产后瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择，严格掌握适应证的情况下，可行阴道试产，减少产妇的创伤，提高阴道分娩质量。
参考文献：
[1]熊钰，李笑天.瘢痕子宫妊娠相关问题【J】.中国实用妇科与产科杂志2010，12
[2]刘素芳.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题【J】.中国妇幼保健杂志，2008，23（6）：869--870
[3]张敏.瘢痕子宫不完全破裂1例【J】中国现代医生，2009，47（26）.
[4]韩志安，韩丽莉.子宫瘢痕状态的诊断与分娩方式的选择【J】.现代妇产科进展，1999，8（4）.
论文作者:许娜
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/8
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 阴道论文; 产妇论文; 切口论文; 方式论文; 腹腔论文; 《健康世界》2016年第4期论文;