曹振平
（安徽省合肥市第三人民医院妇产科 安徽合肥 230022）
【摘要】目的：探讨子宫动脉栓塞介入后行清宫术联合中药治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床疗效。方法：选取40例子宫疤痕妊娠患者，随机分为两组，每组20例，对照组20例子宫瘢痕部位妊娠的患者采用选择性子宫供血动脉插管栓塞术，术后24～48h在B超引导下行清宫术，实验组在对照组基础上给予口服中药，对比两组患者恢复时间，不良反应发生情况。结果：40例患者均顺利完成栓塞及清宫术。栓塞术后B超提示子宫血流较术前明显减少，清宫术中出血5～80ml ，实验组血β-hCG降至正常所需时间、阴道出血干净时间、子宫下段异常回声消失时间以及月经恢复时间等均较对照组显著缩短（P<0.05）。结论：介入后行清宫术联合中药治疗子宫瘢痕妊娠创伤小、恢复快，能有效促进患者恢复，缩短治疗时间，是一种安全、有效的方法。
【关键词】子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；清宫术中药
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）18-0026-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后远期并发症之一，尤其是近10余年其发生率呈明显上升趋势.常由于误诊或处理不当，造成大出血或子宫破裂而切除子宫，甚至危及患者的生命[1]。经导管子宫供血动脉栓塞术栓堵子宫动脉，减少清宫术子宫多量出血，降低手术风险，提高手术成功几率，创伤小，保留生育功能，在终止子宫瘢痕妊娠治疗中越来越受到重视，且治疗效果已得到临床肯定，但术后多数患者复查B超提示残留包块完全消失时间较长，且阴道流血时间长，如再次行清宫术对子宫损伤较大，不利于再次妊娠，由于目前对再次生育要求的提高，因此患者对疤痕妊娠治疗后再次妊娠的希望也提高了，故我院对子宫瘢痕妊娠患者在清宫术后选取口服中药治疗取得较好效果，避免了再次清宫对子宫的损伤，现报道如下。
1．临床资料
1.1 一般资料
收集2013年10月至2015年12月就诊于合肥市第三人民医院并住院治疗的子宫瘢痕妊娠患者40例，年龄23～43岁，平均29.8岁，皆有至少一次剖宫产手术史，2例有3次剖宫产史，距此次妊娠时间6～240月，34例有1～5次流产史；停经时间35～79d，停经后阴道少许流血18例，多量流血3例，无症状9例。40例患者均经阴道B超及MRI明确诊断为子宫瘢痕妊娠，B超下孕囊附着处最薄距子宫瘢痕浆膜层0.3cm；血β-HCGIU1679～649519mIU/ml，平均（53074.53mIU/ml），临床检查无手术禁忌证，术后根据有无口服中药随机分为两组，并记录比较两组术后血β-hCG降至正常所需时间、阴道出血干净时间、子宫下段异常回声消失时间以及月经恢复时间。两组患者在年龄、孕次、产次：距前次剖宫产时间、停经时间、血清β-hCG水平、B超下病灶直径及血流丰富程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者基线资料
2.方法
患者入院后检查血常规、凝血功能及肝肾功能均正常，在DSA严密监视下，了解子宫血管分布、孕囊周围供血血管情况，再选择插管至双侧子宫螺旋动脉分别栓塞，以明胶海绵粒先后栓堵左右子宫动脉，沿导管在双侧子宫动脉分别注入MTX各50mg；规格为700um的PVA各约0.4cc，再次造影显示双侧子宫动脉近段对比剂淤滞，左右髂内动脉造影复查示子宫动脉闭塞，子宫未再显影，介入成功后予以患侧下肢制动24h，平卧6h，局部加压包12h，观察呼吸、脉搏、血压等生命体征。术后24～48h在B超监测下行清宫术，记录出血量，手术均顺利吸取绒毛，术后2～3d复查B超了解子宫内残留包块大小，同时复查血β-HCG下降值，对照组开始口服中药（当归1g、桃仁10g、川穹10g、红花10g、炮姜10g、天花粉10g、夏枯草20g、白花蛇舌草20g、牛夕10g、莪术10g、元胡10g、甘草3g）碾成粉末冲服，每日2次，7天一疗程，调整方剂至治愈，每周复查血β-HCG及B超至正常，记录比较两组术后阴道流血时间，B超提示子宫内残留包块完全消失时间，恢复正常月经时间，并观察患者有无腹痛及胃肠道不良反应。
3.随访时间和项目治愈标准
门诊随诊时复查血清β-HCG和B超，每周复查1次，随访至血清β-HCG降至正常及子宫内包块消失。临床治愈标准为血清β-HCG降至正常水平。
4.结果
4.1临床结果
40例患者经介入治疗，成功率100％：B超下清宫术手术顺利，术中出血量少，约5～150ml ，2例清宫术后多量出血，予压迫止血；术后检测血β-hCG下降幅度均大于50％。40例患者均完好保留子宫，术后各项指标恢复正常，均经病理证实为宫内妊娠。比较实验组及对照组发现，实验组血β-hCG降至正常所需时间、阴道出血干净时间、子宫下段异常回声消失时间以及月经恢复正常时间均较对照组明显缩小，差异有统计学意义（P<0.05)。见表2。
表2两组患者治疗期间各项指标恢复正常所需时间对比
4.2不良反应
对照组不良反应率13.3%，实验组15.8％，但差异不具有显著性（P>0.05）。
5.讨论
CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，属于一种特殊类型的异位妊娠，目前治疗主要依据患者情况，个体化治疗，方案较多[2，6]。
（1）药物治疗：常用的药物为甲氨蝶呤（MTX）及米非司酮。MTX为抗代谢药，能直接杀死绒毛，抑制滋养细胞分裂增殖，绒毛组织坏死、脱落、吸收。其用药途径可为全身用药和局部用药。用药后监测血β-hCG，血β-hCG恢复近正常水平后行清宫术，可有效减少术中出血，同时采用B超监测，而避免多次刮宫及预防子宫穿孔。（2）手术治疗：CSP患者病灶较大，向宫腔外凸出或接近浆膜层，可考虑手术治疗。手术方式有经腹、经阴道、经腹腔镜及宫腔镜切除瘢痕妊娠病变等方式。旧的瘢痕切除后可消除瘢痕部位腔隙，减少复发。手术治疗切口较大，住院和恢复时间长，若瘢痕周围粘连紧密将增加手术难度。（3）血管介入联合MTX：即予双侧子宫动脉内分别灌注MTX )50～65mg，之后用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉治疗，栓塞介入术使动脉内血液瘀滞，形成血栓，子宫与胚胎获血不足，因缺血而坏死，加快胚胎自然脱落，介入后再行清宫术与直接清宫术相比，降低了清宫术中出血量及子宫切除率，同时因盆腔器官的特殊性，双侧子宫动脉栓塞后宫体可通过侧枝循环的建立获得足够的供血而不会引起缺血性坏死；另外，明胶海绵为短效栓塞剂，可于介入术后2～3周吸收，血管复通，子宫恢复正常血供。可阻断病灶的血液供应，具有微创、止血迅速、使病灶短时间内萎缩的特点，目前研究表明是CSP治疗的最佳手段[3，7，8，9]。本研究选择性子宫供血动脉栓塞术联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠40例患者，术后24～48h行B超监测下清宫术，手术顺利，出血量少，所有患者均保留了子宫，取得良好的临床疗效。直接将MTX灌注于子宫动脉，使子宫局部组织接触的药物浓度最高，达到明显的杀胚效果。局部应用的最大优势在于进入循环血液的药物浓度较低，全身不良反应相对较小。本资料中，对照组不良反应率35.8％，实验组40.2％，但没有统计学意义（P>0.05）。
在传统医学中，疤痕妊娠属于“异位妊娠”、“妊娠腹痛”、“胎动不安”等范畴，病机是气血瘀滞，气血不畅，使少腹瘀滞日久，胞络不畅，导致胞宫愈合不良，脾气受损，从而胎位异常。中医辨证的治疗本着活血化瘀的原则，强调消癥杀胚，调节机体免疫力，组织滋养细胞增殖，抑制胚胎生长。本组方剂中包含当归、桃仁、天花粉、三棱、莪术等五味药。其中当归可活血化瘀，祛瘀止血，桃仁润肠通便，天花粉有清热去火，排脓消肿，三药合用可起到活血化瘀、改善局部血液循环的效果，快速促进瘀血的吸收，避免组织粘连。三棱能够杀死胚胎，祛瘀止痛，莪术软坚散结，促进包块的吸收，同时与MTX合用，可及时抑制滋养细胞增殖，杀灭胚胎，并能够改善局部血液循环，促进坏死组织的吸收和组织愈合，有效缩短了患者恢复时间[10]。本资料显示，实验组血β-hCG至正常时间与对照组相比显著较快，子宫下段异常回声消失较快，恢复正常月经时间短，愈合时间短，表明中药的加入能够增强介入+清宫治疗后恢复的效果，促进患者恢复，是一种治疗子宫瘢痕妊娠的良好方法。
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论文作者:曹振平
论文发表刊物:《心理医生》2015年18期供稿
论文发表时间:2016/5/11
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 清宫论文; 术后论文; 患者论文; 时间论文; 动脉论文; 《心理医生》2015年18期供稿论文;