王海宾
天津港口医院ICU 300456
摘要：脓毒症是导致危重症患者死亡最为主要的原因，是当前危重症医学研究的重点领域。连续血液净化能够对脓毒症患者的预后起到积极的作用，本研究将全面的探讨连续血液净化在重症脓毒症治疗中的作用机理以及应用优势，以期为后期的临床应用提供必要的理论依据。
关键词：脓毒症；应用；连续血液净化；优势
脓毒症是指机体被外界病原微生物感染后，导致体内大量的炎症因子被释放出来，使得机体中的促炎性与抗炎性反应二者之间的平衡被打破，进而引起组织或器官发生炎性反应综合征，严重者可导致多器官功能发生衰竭乃至死亡，其已成为重症监护病房患者死亡的重要因素之一，且病死率现已达到40%以上[1]。其病理生理过程相当的复杂，具体机理尚未完全了解。当前对于脓毒症治疗的目标是使循环介质中的动态平衡得以恢复，已有的研究指出连续血液净化一方面能够使体内的炎性介质被广泛的除去，且能进行自动的调节；另一方面能使抗原的呈递能力得到提高，对白细胞的募集、吞噬以及氧化的能力起到调节的作用，以恢复机体的免疫能力。因此，笔者将通过脓毒症的发病机理以及连续血液净化在重症脓毒症治疗中的机理、方式与应用两个方面来进行下面的论述。
1、脓毒症的发病机理
脓毒症的病理生理过程是相当复杂的，具体机理尚未完全了解。传统理论认为在脓毒症的早期因炎性介质（如IL-10、TNF-a、IL-8以及IL-6等）过度的释放，形成了炎症的“瀑布效应”，致使机体发生免疫反应过度的现象，导致器官的功能受损和组织的损害，乃至死亡。早期所释放出来的炎性因子一者能够对其它炎性因子及趋化因子的表达产生影响，二者可对机体的凝血功能以及内皮细胞的功能产生影响。近期的相关研究也指出炎性因子还会导致机体的免疫发生缺陷，这可能与血液中免疫抑制因子以及炎性因子含量增加有关，尤其是IL-10，其能够引起机会性感染或者院内继发性的感染。
高迁移率族蛋白B1（简写成HMGB1）属于脓毒症晚期的炎性介质，它并不是凋亡细胞所释放出来的，而是机体发生创伤或感染等损害后，致使坏死细胞以及免疫细胞（如巨噬细胞与单核细胞）释放出HMGB1，此种因子的释放量与脂多糖、IL-1以及TNF-a等相关的刺激表现出来的是时间—剂量的依赖性。已有的研究证实在脓毒症进展的过程中，HMGB1起到了决定性的作用，且还是本病致死的一个关键因子。Lien D等[2]的研究表明，抑制或者拮抗大鼠体内HMGB1的表达，能够使大鼠生存的几率显著的上升。相应的临床研究也表明，机体中HMGB1的表达量与病人健康状况评分系统之间是存在密切关联的[3]。因此，HMGB1有可能成为推断脓毒症的预后以及判断其严重程度的一个重要指标。
2、连续血液净化的作用机理
连续血液净化在临床应用中，一方面可以使体内非特异性的炎性介质被广泛的除去，且能进行自动的调节，进而使患者体内单核细胞的状态得以改善，另一方面可使早期因炎性因子引起的“瀑布效应”得以阻断，同时趋化因子的释放也会受到影响。
当前，有许多用以解释连续血液净化在重症脓毒症治疗中的理论。第一，Ronco等[4]的研究提出了“峰值浓度假说”理论，其认为在脓毒症的早期如若血液中相关炎性因子的浓度峰值降低，则炎症反应的级联得到中止，多器官功能发生衰竭的风险降低以及脏器的损害受到限制；第二，Alexander等[5]的研究提出了“介质输送假说”，采用的是高容量血液滤过模式，此种模式选用的置换液是晶体液，其能够使血中淋巴的流速显著增加，致使血液中的炎性介质被更多的清除；第三，Peng等[6]的研究提出了连续血液净化能够使血液中的单核细胞或者巨噬细胞，乃至淋巴细胞的免疫功用得到恢复，这项理论的提出得到了众多最新研究成果的支持；第四，Matson等[7]的研究提出了“阂值免疫调节假说”，在血液中相关炎性因子被清除的同时其在组织中的水平也降低，因血液与组织中相关炎性因子的水平维持着动态平衡的状态，这就解释了连续血液净化在脓毒症的治疗中有明显的效果，但血液中的相关因子并没有因此减少这一现象。
3、连续血液净化在重症脓毒症治疗中的理论基础
3.1维持内环境的稳定
重症脓毒症的患者通常会出现内环境紊乱的现象，如酸碱平衡的失调、血容量的变化以及电解质发生紊乱等。连续血液净化能够通过吸附、弥散以及对流等的形式，来对体内的内环境起到调节的功用。医者通过对患者出入量的记录对其容量负荷进行调节；通过对患者血中血气分析以及电解质的检测，以进行个体化的连续血液净化方式，以解决内环境紊乱的状态。同时连续血液净化也对血管处于充盈的状态以及细胞内外渗透压的维持等也有一定的作用。
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3.2清除炎性介质以及细胞因子
连续血液净化是能够使体内非特异性的炎性介质以及细胞因子被广泛的除去，进而使免疫反应发生下调。经过高容积的血液滤过后，血清中的IL-10、TNF-a、IL-8以及IL-6等相关因子的浓度出现显著的降低，而单核细胞数却表现为上升的状态，进而间接说明连续血液净化对单核细胞的功能有改善的功用。同时可使早期因炎性因子引起的“瀑布效应”得以阻断，以及趋化因子的释放也会受到影响持。
3.3改善器官的功能
连续血液净化对机体的各重要脏器具有一定的保护功用。连续血液净化后，对肺脏的影响，炎性介质被清除能够减轻肺的炎性反应，同时可除去肺间质内多余的水分，进而改善肺功能，以减少并发急性呼吸窘迫综合症的几率；对心脏的影响，血清中对于心肌有抑制作用的因子减少，可使心肌的功能得到改善，同时对机体的循环系统也有一定的益处；对肾脏的影响，能够清除对组织或器官有害的各种代谢产物，如肌酐、尿素氮等，进而减轻其对其它组织或细胞的损伤。
4、结语
连续血液净化对各种原因引发的重症脓毒症均有一定的疗效，主要体现在患者病重
相关评分显著的下降，以及临床症状的缓解。连续血液净化总的目标是衰减在脓毒症的早期相关炎性介质的释放，并使其免疫平衡得以恢复。尽管当前已有一些新研究出的体外支持技术，且有明显的效果，但其依旧为临床试用的初始性阶段。对于连续血液净化的研究表明其已取得了部分成效，但在其应用的更为广泛之前还需要对其成本效益以及有效性进行强有力的评估。连续血液净化能够致使免疫功能发生障碍这一新的理论为其治疗脓毒症提供了有力的理论支持，因此相信连续血液净化有可能在脓毒症的治疗中起到突破性的成效。
参考文献：
[1]Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.
[2]Lien D，Iris P，Eline D，Claude L. Cecal ligation and puncture：the gold standard model for polymicrobial sepsis? Trends in Microbiology April 2011，19：198-208.
[3]费军，余洪俊，周健等.严重创伤患者高迁移率族蛋白-1的变化.中国危重病急救医学，2005，17：273- 275.
[4]Ronco C，Tetta C，Mariano F，Wratten ML，Bonello M，Bordoni V，Caxdona X，Inguaggiato P，Pilotto L，d'Intini V，Bellomo R：Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis：the peak concentration hypothesis. Artif Organs 2003，27：792-801.
[5] Di Carlo JV，Alexander SR：Hemoi ltration for cytokine-driven illnesses：the mediator delivery hypothesis. Int J Artif Organs 2005，28：777-786.
[6] Honore PM，Matson：Extracorporeal removal for sepsis：acting at the tissue level--the beginning of a new era for this treatment modality in septic shock. Crit Care Med 2004，32：896-897.
[7] Peng Z，Singbartl K，Simon P，Rimmele T，Bishop J，Clermont G，Kellum JA：Blood purification in sepsis：a new paradigm. Contrib Nephrol 2010，165：322-328.
论文作者:王海宾
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
标签：血液论文; 因子论文; 介质论文; 机体论文; 细胞论文; 免疫论文; 机理论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;