（荣县人民医院骨科 四川 自贡 643100）
【摘要】目的：探讨微创经皮锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折的临床效果。方法：运用间接复位及微创经皮锁定钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折36例。结果：随访36例，时间10～21月，平均14月。伤口均一期愈合，骨折平均临床愈合时间4～6月，无延迟愈合、感染及断板。采用Johner-Wruhs评分标准，优23例，良11例，可2例，优良率94%。结论：采取MIPPO技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折具有创伤小、并发症少、临床效果满意等优点，是治疗胫骨远端骨折的一种良好方法。
【关键词】微创经皮钢板内固定；锁定加压钢板；胫骨远端骨折；骨折内固定术
【中图分类号】R687.3+2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）03-0011-02
Minimally Invasive Percutaneous Plate Osteosynthesis with Locking Compression Plate in Treatment of Distal Tibial Fracture Zhang hongqing,Zeng Zhengyi,Cheng Yongjie. Rongxian People’s Hospital,Zigong,Sichuan 643100,China
【Abstract】Objective To discuss the curative effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPP0) with locking compression plate(LCP) in treatment of distal tibial fracture. Methods 36 cases of distal tibial fracture were treated by indirect reduction and MIPPO with LCP. Results 36 cases were followed up for 10-24 months(average 14 months), The average time of clinical healing was 4.6 months. There were no delayed unions, infection and plate breakage. According to Johner-Wruhs Score system, the outcome was excellent in 23 patients, good in 11 and fair in 2, with satisfactory rate of 94％. Conclusion MIPPO technology and LCP internal flxation for distal tibial fracture showed little invasive, less complication and excellent clinical outcomes. It is a effective method for the treatment of distal tibial fracture.
【Key words】MIPPO; LCP; distal tibial fracture; Fracture internal fixation
胫骨远端骨折大多由高能量直接暴力引起，骨折大多不稳定且常伴有严重的软组织损伤，是临床治疗较为棘手的骨折之一。本科自2009年3月至2013年5月，应用MIPP0技术结合LCP治疗胫骨远端骨折36例，取得满意疗效。报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组36例，男25例，女11例；年龄19～67岁，平均32.5岁。闭合性骨折27例，开放性骨折9例(Gustilo分型：I型5例，Ⅱ型4例)。伴有腓骨骨折的19例，其中骨折端距踝关节小于10 cm的11例。受伤原因：交通伤22例，高处坠落伤7例，重物砸伤2例，生活伤5例。闭合性骨折于伤后4～10 d(平均6.8 d)手术；开放性骨折均急诊行清创、创口涂片及跟骨牵引术，排除感染后于5～12 d(平均7.8 d)手术。
1.2 治疗方法
患者麻醉成功后，取仰卧位，于大腿中上1/3常规上止血带。首先行牵引闭合复位，C臂透视达功能复位即可（不追求解剖复位），胫骨力线恢复满意无旋转，断端不稳定的钻入克氏针临时固定，大的骨折块（尤其是影响关节面平整）也可通过克氏针撬拨复位单枚螺钉固定。于内踝做一大约4 cm长直切口，逐层切开至骨膜，在胫骨前内侧沿着骨膜外插入LCP钢板，C臂透视下确保钢板位置放置正确，长度合适，预计钉位合理。近端于切口内直视下置入螺钉，远端用另一等长钢板在皮肤表面确定螺孔位置，切小口，在导钻保护下依次钻孔、测深、拧入自攻螺钉，保证远近端各有3～4枚螺钉，再次C臂透视确定骨折及钢板、螺钉位置满意。开放性骨折若创口位于胫骨内侧，或内侧软组织挫伤重则选用外侧入路、外侧钢板固定。伴有腓骨骨折且骨折线距踝关节小于10 cm则以1/3环钢板固定。
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1.3 术后处理
术后切口常规放置橡皮引流条24～48 h，无须外固定，抬高患肢，抗生素使用2～3 d。术后第1天即开始下肢肌肉主动收缩锻炼，第3天开始不负重膝、踝关节功能锻炼，1周后患肢不负重下地活动，6周左右骨折部位出现骨痂后开始扶拐患肢部分负重行走，以后根据骨折愈合情况指导个体化的康复训练。
2.结果
本组36例采取门诊随访10～21个月，平均14个月，全部一期愈合。骨折临床愈合时间3.8～8.7个月，平均4.6月。无不愈合或畸形愈合、无感染、无钢板断裂等并发症发生。按Johner-Wruhs评分标准，优23例，良11例，可2例，差0例，优良率94%。
3.讨论
3.1 间接复位及微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折的优势
胫骨远端骨折多为高能量损伤，软组织损伤严重，传统的切开复位钢板螺钉内固定治疗需要长切口和大范围暴露，广泛剥离骨折周围软组织和骨膜，导致局部血运进一步损伤，容易出现切口皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症[1]，而带锁髓内钉的应用保护了骨折周围骨膜血运，但也存在着固定远端不稳定而使内固定失败，距踝关节5 cm范围内的骨折固定困难等问题。间接复位及微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折能有效解决上述问题，具有明显的优势：
3.1.1间接复位技术最大程度减少了对骨膜及皮质骨血供的影响，更有利于骨折的愈合[2]。
3.1.2 MIPPO技术是在微创理论、BO理论与外固定支架理论的基础上发展起来的，其核心点是微创[3]。其不在骨折部位直接做切口，避免了对骨折局部血运的进一步损伤，为骨折愈合提供有利条件，也可以减少切口坏死、感染等并发症的发生率。
3.1.3锁定加压钢板的稳定性是通过钢板与螺钉之间接触面的角度稳定来实现的，不再依赖钢板与骨之间的摩擦力，由于钢板和骨皮质表面不接触或接触很少，因而避免了钢板对骨膜的压迫，对骨折端周围的血运影响很小，最大限度地保护了骨膜和骨的血运，有利于骨折愈合，是目前MIPPO技术的理想内置物。
3.1.4锁定加压钢板的螺钉与钢板锁定后形成一个整体，可以有效地抵抗扭转和弯曲力量，减少螺钉的拔出概率，较普通钉板固定更牢固。
3.1.5锁定钢板可导致骨折端弹性固定，允许骨折端在负重时有轻微的移动，可维持较低的组织应力，这是诱导和促进骨折愈合的最重要因素一[4]。
3.1.6由于锁定加压钢板比普通解剖钢板薄，放置后对小腿远端的容积影响小，对皮肤的压迫小，造成小腿骨筋膜室综合症和皮肤的坏死的可能性就小。
3.2 注意事项及技巧
3.2.1手术时机的选择：闭合性骨折手术时机应当选择在肢体肿胀消退，查体皮肤能提捏起皱纹时为宜，以确保术中能够低张力缝合切口，减少切口坏死几率，也有利于术后早期功能锻炼。开放骨折应入院急诊清创、跟骨牵引制动，待肿胀减轻，排除感染后再行内固定手术，不主张一期清创时就内固定，这样风险太大，一旦感染后果严重。
3.2.2术中相关问题：A.胫骨远端骨折软组织损伤重，不能为了追求解剖复位而反复多次手法复位，达到功能复位即可，以免加重局部软组织的损伤，破坏骨折周围血运，影响骨折愈合。但是术前要和患者和家属充分沟通，理解骨折功能复位的意义。术中重视透视，尤其是侧位透视，以免造成骨折端向前、后成角。B.内踝切口长度要适当，不能一味的追求微创而过短，这样会造成插板困难；皮肤软组织过度牵拉会损伤更大，加之此处皮肤薄，软组织覆盖少，钢板植入后增加局部容积，可能造成切口皮肤坏死，甚至钢板外露。C.胫骨远端骨折应用微创经皮钢板固定技术植入内侧、外侧锁定钢板均能取得骨折愈合，功能恢复的临床疗效[5]。内侧因为软组织覆盖少，钢板容易经皮插入，固定锁定螺钉操作简单，但这会引起术后内踝尖部钢板可以在皮下直接触及，皮肤张力大时钢板长期对皮肤造成压迫，引起皮瓣缺血坏死。操作熟练后也可采用由近端向远端插钢板，内踝处不做连续切口，仅在置钉处切开0.5～1.0 cm即可，可以减少内踝皮肤切开坏死的风险。内侧入路术中还应注意避免损伤大隐静脉，以利于术后肢体肿胀的消退。外侧因软组织覆盖较多，经皮插入钢板、置钉相对困难，切口坏死很少，在减少术后并发症上有优势，但要注意远端钢板不能压迫肌腱，以免造成足趾活动障碍。开放性骨折若创口位于胫骨内侧，或内侧软组织挫伤重则选用外侧入路、外侧钢板固定为好。
3.2.3合并腓骨骨折的处理：对于合并低位（骨折线距踝关节小于10 cm）腓骨骨折的胫骨远端骨折，通常是由高能量损伤造成，下胫腓联合的完整性往往遭到破坏，甚至出现下胫腓联合分离，影响到踝关节的稳定性，腓骨骨折的固定，有利于恢复正常的解剖结构，稳定下胫腓联合，可以避免常见的外翻畸形[6]。对于腓骨骨折线距踝关节大于10 cm的，由于对踝关节稳定性影响小，且软组织覆盖好，血循环好，愈合较胫骨快，可以不处理。
【参考文献】
[1] 徐跃根，卢厚微，吴可沁等．有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折[J]．临床骨科杂志，2005,8(1)：58-59.
[2] 郑晓辉，沈泽培，黄枫等．经皮微创锁定加压钢板内固定术的临床应用[J]．中华创伤骨科杂志，2005，7(6)：515-518.
[3] 肖华斌，钟华，刘敬东等．MIPPO技术下胫骨近端骨折LCP固定的三维有限元研究．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2)：123-125.
[4] 张长青，曾柄芳．四肢骨折锁定钢板内固定手术技术[M]．上海：上海科学技术出版社，2007：9.
[5] 谢晶晶，宋烜，王占朝等．内外侧锁定钢板固定胫骨远端骨折的比较[J].中国组织工程研究，2013，17(43):7636-7641.
[6] Labronic PJ，Franco J S，Fernandes A da silva，et a1．Treatment of distal fractures of the tibia[J]．Acta Ortop Bras，2009．17(1)：40—45.
论文作者:张红庆,曾正义,陈永杰
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：钢板论文; 胫骨论文; 远端论文; 切口论文; 软组织论文; 螺钉论文; 骨膜论文; 《医药前沿》2015年第3期供稿论文;