四川达州市中心医院肿瘤科 徐萍 635000
【摘要】目的：浅谈肿瘤患者应用外周静脉穿刺置入中心静脉导管( PICC)的护理方法及效果观察。方法：随机选取2015年5月-2016年5月我院收治的160例肿瘤患者作为研究对象，均分为两组，对照组患者采用传统浅静脉穿刺注射法；观察组患者采用外周静脉穿刺置入中心静脉导管及相应的护理方法，比较两组患者并发症的发生情况，调查患者对护理工作的满意度。结果：两组患者并发症及满意度方面的比较，观察组均优于对照组，差异显著（P＜0.05），有统计学意义。结论：应用PICC置管术，明显减少了并发症的发生，减轻了病人的痛苦，提高了病人的满意率，收到了良好效果。
【关键词】PICC；肿瘤；应用；护理；观察
[Abstract]Objective: Introduction to peripheral venipuncture tumor patients in nursing care of central venous catheter (PICC) method and the effect is observed. Methods: Randomly selected from May 2015 - May 2016 in our hospital 160 cases of cancer patients as the research object, were divided into two groups, the control group were treated by traditional superficial vein puncture injection, Observation group of patients with peripheral venipuncture in central venous catheter and the corresponding nursing methods, compared two groups of patients with complications, investigate patients to nursing job satisfaction. Results: The comparison of two groups of patients with complications and satisfaction, observation group were better than control group, the difference was significant (P < 0.05), with statistical significance. Conclusion: Application of PICC catheter, significantly reduced the occurrence of complications, alleviated the pain of patients, improved the satisfaction rate of patients, and received good results.
[Key words]PICC; Tumor; Application; Nursing; observation
picc置管术是将一根由硅胶材料制成的细长、柔软可弯曲的导管经人体的外周静脉（如肘正中静脉、贵要静脉、头静脉等）植入心脏附近大静脉内的高新导管技术。此技术在我国已得到广泛应用，为患者提供了一条便捷、安全的无痛静脉通路。近年来,恶性肿瘤的发病率有呈上升趋势，化疗仍是治疗恶性肿瘤的主要方法之一[1]。而传统静脉化疗方法是经外周表浅静脉穿刺注射化学药物,此法易引起浅静脉炎，药液渗漏，局部硬肿、甚至皮肤肌肉坏死等并发症。还有反复的穿刺，给病人带来极大的痛苦，同时增加了工作量。多周期化疗的患者应用外周静脉穿刺中心静脉插管( PICC)法，该法明显减少了上述并发症，减轻了病人的痛苦，提高了病人的满意率，收到良好效果。外周静脉置入中心静脉导管现总结如下：
1 资料与方法
1．1一般资料
本次随机选取的160例研究对象均取自2015年5月-2016年5月我院收治的肿瘤患者，分为对照组和观察组，每组各80例，其中观察组患者男性38例，女性42例；患者年龄在21~63岁之间，平均年龄40.3±3.8岁；对照组患者男性35例，女性45例；患者年龄在23~65岁之间，平均年龄41.4±4.5岁；两组患者的一般资料如性别、年龄等比较差异无统计学意义，有可比性。
1.2适应人群：（1）缺乏外周静脉通道。（2）需长期经静脉注射刺激性药物或高渗粘稠液体同时需要中、长期保持静脉治疗或间歇性静脉治疗者。（3）颈、胸部手术的病人。（4）对外周静脉刺激较大药物者（如化疗药、补钾药、高价静脉营养疗法等）。（5）随时可能抢救的危重病人。（6）需长期使用加压泵进行输液治疗。
1.3对照组患者采用传统浅静脉穿刺注射法注射化学药物；观察组患者采用外周静脉穿刺置入中心静脉导管，具体方法如下：
1.3.1选择导管 根据病人血管情况和病情需要选择5Fr规格或3Fr规格的导管。
1.3.2穿刺体位的选择 为了提高穿刺的成功率，穿刺均在透视监视下进行。病人去枕平卧，穿刺侧上肢外展 90°，头转向对侧 45°～60°，有严重呼吸困难不能平卧患者，取半卧位。穿刺侧手与躯干垂直。
1.3.3穿刺步骤 选择静脉后，对穿刺部位进行清洁消毒，铺无菌治疗巾，戴无菌手套，对选择好的静脉进行穿刺，见回血后压低角度再进针 1～2mm，以确保穿刺针外套同时进入血管，撤针芯时左手食指压住外套管针尾以防滑出血管，中指压在套管尖端所在的血管，以减少血液流出，撤出针芯，轻轻将导管送入，最后退出外套管，当导管进入超过外套管长度时，用手指压住穿刺外套管前端以固定导管，完全退出外套管，并继续插入导管至上腔静脉，拔出导丝，体外留管 6～8cm。
1.3.4封管 用配制好的肝素液，采用缓慢正压封管法封管，封管后，将导管末端接肝素帽，碘伏消毒局部，压迫穿刺点止血，用无菌透明贴膜将其固定于皮肤上。
1.4禁忌症（1）乳腺癌患者患侧手臂。（2）穿刺处有感染或损伤。（3）肘部静脉血管条件差。（4）患有严重出血性疾病者。（5）已发生全身感染或体内存在感染源。
1.5护理
1.5.1置管前向患者说明目的
置管前根据患者及家属对 PICC的了解程度，向其说明置管的目的，必要性、置管过程及留置时间。建立患者对治疗的信心。充分评估患者对治疗的心理承受能力和准备程度，进行必要的心理护理，消除患者的紧张情绪，积极配合置管。操作时，一般不应由家属陪同患者。但 PICC直接进入中心静脉，根据报道有极少数发生穿刺部位感染，静脉炎，空气栓塞等并发症，应向病人说明可能发生的问题及导管的价格，并签订置管协议书。穿刺后做好护理记录，详细记录导管名称、编号、置入导管长度，穿刺静脉名称，穿刺是否顺利及穿刺日期。
1.5.2 置管过程中严格无菌操作预防置管部位感染。（1）穿刺前彻底消毒穿刺部位的皮肤，穿刺后使用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离。由于材质透明，便于观察导管及穿刺点的状况。又因固定可靠，可防止导管移动而达到防治污染的目的。（2）置管后第一个24小时应加压包扎，次日更换辅料时观察穿刺点有无渗血及红肿。每日在肘上 4 横指处测量上臂周径，如上臂周径超过置管前数值，则提示有可能出现静脉炎、渗液等并发症，随时观察穿刺点有无变红，渗液或水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等。（3）更换透明贴膜时，应用碘伏棉球由穿刺点向外旋转消毒皮肤两次，待干保持穿刺点干燥。消毒时注意外露导管和固定圆盘的擦拭要严格。3 d内每天更换1 次，以后每周更换2～3次。如发现贴膜污染，潮湿、脱落而危机导管时，应及时更换。密切观察、及时换药、穿刺点无炎症反应发生。
1.5.3置管后的观察
保持静脉导管的通畅，及时处理导管阻塞。每日检查导管固定是否妥当，有无打折，移动，松脱，随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达 80 滴/ min 以上[2]，如滴速少于 50 滴/ min 时，提示有导管阻塞的危险。滴速过慢可能与下列因素有关:导管直径过细，溶质黏稠过高，血管痉挛，血管炎性堵塞等。对各种因素所形成的滴速过缓，应根据所发生的原因及时调整排除。
1.5.4肝素正压封管
留置导管末端接肝素帽，因肝素帽可防止导管内血液凝固，使细菌介入的可能性减少。每日输液结束后，用肝素液正压封管，将浓度为 25u/ml 的肝素液稀释，用皮试针头抽取2ml，插入肝素帽后，缓注 1ml 后边退边注入剩余的1ml，针头退出过程中导管内始终保持正压状态，以防导管内堵塞。肝素帽一周更换两次。
1.6 注意事项：
1.6.1穿刺前应注意导管的选择5Fr规格的导管滴速为150～750 ml/ h,加压时达450～750 ml/h。具体选择那种口径导管，应根据需要选择的化疗药物及病人的血管情况而定。
1.6.2穿刺点及血管的选择 最佳穿刺点为肘窝下二横指处。穿刺点过低则血管相对较细，易引起血液回流障碍及血管损伤等并发症，过高容易引起淋巴回流系统的损伤。贵要静脉直且短，静脉瓣少，置管易成功。穿刺成功率高，并发症少。
1.6.3正确掌握正压封管法 采用正压封管并配置浓度适当的肝素液用氯化钠注射液或用肝素稀释液(50U/ml)10ml,采用脉冲式动作,经肝素帽注入,使冲洗液在管腔内形成湍流,清洁和漂净管壁,当剩余0.5～1ml液体时,边推注边撤出注射器,已达到正压封管。然后用无菌纱布包裹固定，可确保导管的通畅。
1.6.4置管遇阻力时切勿强行推入 如遇阻力表示可能为静脉堵塞或导管错位，若强行送入可能导致静脉壁破裂出血，推入导管时动作应轻柔。可在放射科 X线透视下操作，静脉破裂，说明轻柔操作及熟练掌握插管技术的重要性。
1.6.5预防静脉炎的发生 静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发病率2.6%-9.7%，多发生穿刺后1～7d。严格无菌操作，并且待消毒液晾干后穿刺，导管脱出部分勿再送入血管内。
1.6.6血栓形成 血栓形成原因主要是冲管、封管方法不正确。如果是血栓形成，尽可能用尿激酶溶栓。PICC置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄无明显相关。
1.6.7防止导管堵塞的措施 预防措施：保持PICC 导管的顺畅，避免扭曲、打折;输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液完毕时应及时封管，封管用10—20ml肝素钠稀释液行脉冲式推注冲管，患者未输液时要正压封管，定期冲管。当怀疑导管堵塞时，首先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭管。加强巡视，防止输液袋走空，导管夹关闭，输液泵停机等。采用正确的冲管技术，注意药物的配伍、浓度，防止其不相溶性。如在短期内留置管堵塞可用原位置换术重新置管保证静脉通路通畅。
1.6.8防止穿刺点渗液和出血的措施 在肿瘤化疗患者出现，首先应排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障碍。另外，多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。对此，常规置管前了解患者血常规、凝血机制检查结果。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。当发现有渗血，勤换敷贴，勤加置管管理操作规范，加强无菌观念及技术。选择弹性好的血管穿刺。穿刺后按压穿刺点 2～3 min，对凝血机制较差者按压时间增至 5～10 min，并 24 h内限制插管侧上肢活动。
1.6.9导管脱出 肿瘤患者在睡觉时自行拔除导管。对此，我科加强护士责任心培养，置管前应反复交待、教育，并对患者家属行健康教育。嘱患者穿宽松及大袖的衣服，用袜套或护膝保护肘部。护士在固定导管时，也不宜留有过多的导管在敷贴外。
1.7出院前的宣教。应详细告知患者导管外露的长度、封管方法、更换贴膜的日期、更换贴膜的方法，使其能预防和辨别并发症。出院后患者的注意事项：①穿刺侧肢体不可提重物；②不可剧烈活动衣袖不可过紧；③患者在淋浴前应先用保鲜膜将穿刺点上下10厘米范围内的皮肤包裹3圈，而后用胶布将边缘粘紧。淋浴后应检查贴膜是否潮湿，如潮湿应及时更换贴膜。禁止泡澡或游泳。④睡眠时可将穿刺侧的肢体抬高以防止压迫导管，并促进血液回流。⑤每星期应前往医院更换贴膜及可来福接头并进行封管。⑥穿刺处若出现红、肿、热、痛等症状应前往医院处理。
1.8拔管的护理 导管的留置时间根据病情决定。拔管时应沿血管走向，从穿刺部位轻轻地缓慢拔出导管，用力要均匀，忌暴力，防止损伤血管壁。拔管后立即压迫止血，无菌敷料覆盖24～48h。拔管后应对照穿刺记录，以确定导管有无残留，导管尖端常规送细菌培养。
1.9静脉炎判断标准：Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或（和）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结;Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，未触及硬结;Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。静脉有条索状改变，可触及硬结。主要为机械性刺激所致。原因可能为：①导管在血管内的机械性刺激; ②选择的导管型号不当(导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮)，材料过硬; ③穿刺技术不熟练反复探刺血管造成机械性刺激和损伤; ④穿刺侧肢体过度活动。一旦发生，应立即处理，若处理后2-3天症状不缓解或加重，则应立即拔管。满意度采用问卷的方式进行调查。
1.10统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件对以上患者所收集的数据进行分析和处理，计量资料间的比较用t检验，计数资料及率的比较采用X2检验进行分析，以P＜0.05表示有统计学意义。
2 结果
两组患者并发症及满意度方面的比较，观察组均优于对照组，差异显著（P＜0.05），有统计学意义。详见表1。
3 讨论
picc置管术由于其解除了长期输液病人需反复穿刺所带来的痛苦，避免药液因渗漏或腐蚀性强损害外周血管，故此技术在临床广泛应用。我们应不断地探讨和总结此类患者的术后护理内容及相关处置流程，提高术后护理水平，护士按照严格的无菌操作下可以独立完成，故成功率高，患者可带管活动使用时间长，较以往采用的浅静脉输液化疗并发症明显减少，值得推广应用。以更好地为患者服务。
参考文献
[1]郑艳,赵敏丽,蒋恽,朱燕,邵文娟,施浩婷,张爱萍.对肿瘤患者实施PICC综合护理干预的效果观察[J].护理学报,2011,17（13）:18-20.
[2]顾春妹.肿瘤患者中应用PICC的护理体会[J].中国医药指南,2013,11（26）:276-277.
论文作者:徐萍
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第2期
论文发表时间:2017/6/21
标签：导管论文; 患者论文; 静脉论文; 肝素论文; 血管论文; 并发症论文; 正压论文; 《中国医学人文》2017年第2期论文;