（四川省广安市华蓥市广能集团总医院 四川 广安 638600）
【摘要】 目的：探讨临床中应用改良Stoppa 入路手术，治疗骨盆与髋臼骨折的可行性和疗效。方法：对10例髋臼骨折与26例骨盆骨折运用改良Stoppa 入路手术治疗，TileC型骨盆骨折和髋臼前柱骨折联合应用髂骨翼处辅助切口，手术中使用重建钢板固定C型臂X线机透视评估骨折复位质量和内固定在位情况。结果：手术后评定：骨盆骨折优20例，良6例；髋臼骨折优6例，良4例。进行4～6个月随访，最后一次标准评定为：优27例，良9例。结论：改良Stoppa入路实施操作安全，创伤较小，能够直接看到对髋臼前柱和四边体复位和固定情况，手术后并发症较少。
【关键词】 改良Stoppa入路；骨盆与髋臼骨折；临床应用
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0028-02
Modified Stoppa approach in the clinical application of pelvis and acetabulum fractures Xu Bo
Sichuan Province Paper Huaying Can Group General Hospital,Guangan Sichuan,638600,China
【Abstract】Objective To study the clinical application of modified Stoppa approach surgery, the feasibility and efficacy of treatment of pelvis and acetabulum fractures. Methods 10 cases of acetabulum fracture and 26 cases of pelvic fractures using modified Stoppa approach surgery, TileC pelvic fractures and acetabulum anterior column fracture combined use of iliac wing auxiliary incision, the use of reconstruction plate fixation in the operation of C arm X-ray machine perspective to evaluate quality of fracture reduction and internal fixation in the situation. Results After the operation, evaluation: of 20 patients with pelvic fractures optimal good 6 cases; Acetabulum fracture, 6 cases, 4 cases were good. For 4-6 months follow-up, standard for one last time: 27 cases, 9 cases "good". Conclusion The modified Stoppa approach to implement safety operation, less trauma, can directly see the acetabulum anterior column and quadrilateral volume reduction and fixation, less complications after the operation.
【Key words】Modified Stoppa approach; The pelvis and acetabulum fracture;Clinical application
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组患者36例，男患者22例，女患者14例；年龄在20～60岁之间，平均年龄35岁。骨盆患者26例运用Tile分型：B1型6例，B2型8例，B3型4例，C1-1型4例，C1-2型4例。髋臼骨折10例运用letournel进行分型：前柱骨折4例，横形骨折2例，T形骨折4例。导致损伤的原因有：车祸伤18例，重物砸伤6例，高处坠落伤12例。进行手术的时间为损伤后5～12天，平均7天。患者住院后实施常规行股骨髁上骨牵引，进行牵引后复查床边骨盆正位X线片，用来做手术计划的辅助资料。患者手术前均进行常规导尿、清洁灌肠，同时，备红细胞悬液。患者手术前30分钟进行注射抗生素预防感染。
1.2 手术方法
患者采取仰卧位，进行全身麻醉。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆骨盆骨折患者26例中，18例单独运用Stoppa入路，实施骨盆前环复位后用重建钢板固定；其他8例患者联合应用髂骨翼处辅助切口行髂骨翼和骶髂关节处钢板定。髋臼骨折患者10例中，6例患者单独实施改良Stoppa入路行髋臼处钢板固定，4例患者联合采用髂骨翼处辅助切口行髂骨翼和骶髂关节处钢板固定。实施手术中，对骨折复位质量和内固定在位情况，运用C型臂X线机透视进行评估。具体实施方法：在耻骨联合上方约2cm处取横弧形切口，长9～13厘米（切口长度视骨折情况决定）。横行切开皮肤及皮下组织，向上游离皮瓣，纵行切开腹白线，同时向两侧牵开腹直肌。在保护膀胱的情况下，沿真性骨盆缘推开腹膜，将腹直肌、髂外血管神经索牵向外侧，沿耻骨梳锐性切开骨膜，向骨折断端用骨膜剥离器推开真骨盆缘骨膜，就会露出真骨盆入口、四边体、髋臼后柱及坐骨大切迹至骶髂关节处。同时在显露过程中，应注意寻找并结扎横跨耻骨上支处的闭孔副血管，即“死亡冠”。在显露坐骨棘和四边体时，对闭孔神经血管索注意保护，显露髋臼近端时注意保护髂血管，防止过度牵拉导致血管栓塞、撕裂等情况发生。因老年患者血管较脆，更应注意手术中强力牵拉的力度，防止因血管破裂出现大出血情况。在真性骨盆髂耻线内侧或耻骨梳上，放置塑形后钢板。虽然钢板容易放置，螺钉方向也容易控制，但仍应运用C型臂X线机进行多角度透视，预防出现螺钉穿入关节腔情况。对于骨折线累及髂骨翼和骶髂关节的髋臼及骨盆骨折患者，在髂骨翼处作辅助切口并进行骨折的复位和固定。
1.3 手术后处理分析
患者进行手术后，应留置引流管48小时，同时进行72小时应用抗生素，预防感染。皮下注射低分子肝素预防形成深静脉血栓。患者手术后第一天，下肢进行关节活动被动运动仪（CPM）锻炼以及气压治疗。在患者手术后6～8周后，实施不完全负重，12周后进行完全负重。
2.结果
本组患者平均切口长度10.5（9～12）厘米，平均手术时间144（94～244）分钟，平均手术中出血量为665（380～1249）毫升。手术后骨折复位质量Matta影像学评分标准评定：骨盆骨折优20例，良6例；髋臼骨折优6例，良4例。36例进行4～6个月随访，平均8个月，骨折均愈合。最后一次随访手术疗效根据Matta功能进行评分标准评定为：优27例，良9例。2例术后3个月耻骨联合处钢板断裂， 没有出现骨折移位现象；2例因闭孔神经损伤致髋关节内收无力，7个月后肌力恢复到Ⅳ级；2例发生皮肤切口浅表感染，通过换药自然愈合。患者没有发生坐骨神经损伤、腹部疝及股神经血管损伤情况。
3.讨论
3.1 骨盆、髋臼骨折前侧入路的局限性分析
患者复位的质量及患者髋关节功能预后，很大程度上取决于对骨盆及髋臼骨折的手术入路的选择。如何对患者的骨折及邻近结构进行良好的显露，是复杂骨盆骨折术中的关键。在手术中，即使有较大部位的显露能够为手术提供很好的视野，但也增加了患者手术后的并发症与死亡的几率，因此在满足手术操作需要的前提下，尽可能的选择损伤小的入路。在临床上，治疗患者骨盆及髋臼骨折时，最常用的前入路是髂腹股沟入路。这种入路与后入路相比较而言，在治疗患者骨盆前柱、前壁和横断骨折时，具有手术中显露较好、切口隐蔽、适应症广等优点，同时也具有坐骨神经和异位骨化发生率低的优点。
3.2 改良 Stoppa入路的优势分析
Stoppa入路最先经腹部正中切口骨盆内入路用于治疗复杂性、 复发性疝。后经Cole进行改良，自下腹部中线进入骨盆内部，腹膜外显露髋臼，并用于治疗髋臼骨折。An-derson等对改良Stoppa入路治疗髋臼骨折进行分析，82%的患者关节面获得解剖复位，术前前柱平均移位17.5毫米，术后平均移位0.5毫米，而术前后柱移位平均13.0毫米，术后为1.2毫米。改良Stoppa入路治疗骨盆和髋臼骨折能够取得比较满意的临床效果，是治疗骨盆和髋臼骨折的理想入路之一。Stoppa入路具有下列好处：纵形切口具有比较广泛的显露范围，能够在直视下复位四边体和后柱，对四边体的结构能更好地稳定，最大程度实施到解剖复位；能够很好地显露并结扎闭孔血管与髂外血管之间的交通支“死亡冠”血管，髂外血管神经束也不需要进行分离，能够有效避免对重要血管的损伤；Stoppa入路手术操作简便易行，髂腰肌、股神经和腹股沟管不需要显露，血管神经损伤和异位骨化发生率也大大降低了，对患者的损伤程度也比较低；精索、子宫圆韧带受损伤的风险也进一步降低了，减少了患者不必要的损伤。Stoppa入路可直视真性骨盆缘，从耻骨体到骶髂关节前侧，尤其是四边体。术中可直接对髋臼四边体进行复位，并行支撑钢板固定，固定更可靠。尤其对于双侧髋臼及骨盆前环骨折，一个切口内可同时行双侧骨折复位和固定。
3.3 改良 Stoppa 入路手术注意事项分析
3.3.1 5例尸体标本经Kacra 等进行进行解剖发现，改良 Stoppa 入路解剖过程中，闭孔血管、闭孔神经和髂腰血管极容易受到损伤。10例标本中有4例都出现了腹壁下静脉与闭孔静脉的交通支情况。因此实施解剖过程中，对闭孔血管、闭孔神经和髂腰血管应十分注意，对于股血管与闭孔血管、腹壁下动脉与闭孔动脉、 腹壁下静脉与闭孔静脉的交通支，手术中应小心分离并结扎。
3.3.2改良Stoppa入路同时具有局限性，对关节腔和显露髂骨翼不能进行直视。在处理关节内游离骨折块和涉及到髂骨翼的骨折情况时，需要与其他入路进行联合。在需要显露髋臼后方时，改良Stoppa入路与K-L 入路经常联合使用，能够降低患者的手术风险率和手术并发症。同时，因为改良 Stoppa 入路切口和显露距髋臼较远，肥胖患者的腹壁脂肪和腹直肌都会对术中显露有妨碍，所以应联合或选择其他入路共同实施手术。
【参考文献】
[1]张鑫.改良Stoppa入路治疗骨盆前环损伤的临床疗效观察[D].湖北中医药大学，2013.
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[3]温广宇.36例复杂髋臼骨折手术疗效分析[D].遵义医学院，2011.
论文作者:徐波
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/6
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