长沙市三医院神经外科 湖南长沙 410015
摘要：目的 探讨穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室的临床效果；方法 回顾性分析我科2009年1月至2014年1月通过穿刺引流术治疗的45例丘脑出血破入脑室患者的疗效；结果 45例丘脑出血破入脑室患者，死亡7例，死亡率为15.6%。存活38例，占84.4%。其中恢复良好（ADLI-III级）共33例，占73.3%。结论 穿刺引流术治疗丘脑出血破入脑室切实有效，值得临床推广。
关键词：丘脑出血；破入脑室；穿刺引流术；疗效分析
丘脑为高血压性脑出血的常见发生部位，丘脑出血约占高血压性脑出血的10%-15%【1】，丘脑出血后出血灶可累及内囊、脑室，甚至破入脑室导致脑脊液循环通路阻塞，引起急性阻塞性脑积水，形成脑疝而危及患者的生命。此时内科保守治疗效果不好，需采取外科手术治疗疏通脑脊液循环通路，解除脑疝以挽救患者。我科自2009年1月-2014年1月共收治此类患者45例，均采取经颅钻孔穿刺引流术治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
45例患者中男性26例，占57.8%，女性19例，占42.2%。年龄37-78岁。平均年龄62岁，其中40岁以下2例，70岁以上23例。既往均有高血压病史。患者均以突发头痛、呕吐及肢体乏力起病，继而意识障碍入院。入院后半小时内行首次GCS评分，其中3-5分9例，5-8分27例，9-12分9例。入院时已出现脑疝者共10例，其中单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔散大3例。
1.2影像学表现
所有患者均经头颅CT证实为丘脑出血并破入脑室，其中左侧丘脑出血22例，右侧丘脑出血23例；丘脑区出血量依CT片按多田氏公式【2】（血肿量=血肿最厚层面长径×短径×层面cm×π/6）计算出血量为15-40ml，其中仅累及侧脑室者17例，三、四脑室亦受累28例.
1.3治疗方法
采用经颅钻孔侧脑室穿刺置管引流术治疗。侧脑室穿刺点定位于冠状缝前方2.5cm中线旁开2.5cm处。常规络合碘消毒后头皮做长约3cm左右纵向切口，直至骨膜，电钻颅骨钻孔，止血，烧灼硬脑膜后作“十字”切口切开硬脑膜，用“12号”硅胶脑室引流管平行于矢状面向双耳假象连线穿入，穿刺成功后妥善固定引流管，接无菌引流袋。术后第二天开始引流管内注生理盐水5ml加尿激酶2万单位，1-2次/ 天，观察引流液性状并记录引流量。对丘脑区较大血肿，量大于15ml，占位效应明显者在CT定位下加行血肿穿刺置管引流。引流管引流时间一般5-7天，不超过一周，以防逆行性颅内感染。术后5天左右引流液颜色变清亮，一般先夹管24小时，CT复查，若脑室系统通畅，患者夹管后无颅高压表现，则拔除引流管。治疗过程中预防性使用抗生素72小时，并脱水、止血、护胃等对症处理。
1.4评定标准
对于术后生存的患者，随访3月，按照国际通用的日常生活能力分级法（ADL法）进行评定：I级：生活自理，完全恢复日常生活；II级：能独立生活，部分恢复；III级：需在他人帮助下进行日常生活；IV级：卧床不起，但意识清楚；V级：植物状生存。I级-III级为恢复良好。
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2.结果
45例丘脑出血破入脑室患者，死亡7例（4例为再出血，脑疝死亡，2例为肺部感染，并发症导致多器官功能衰竭死亡，1例为颅内感染，脑脓肿死亡），死亡率为15.6%。存活38例，占84.4%。其中ADL-I级恢复6例，II级恢复11例，III级恢复16例，IV级恢复3例，V级恢复2例。恢复良好（ADLI-III级）共33例，占73.3%。
3.讨论
一般认为丘脑出血的原动脉为供应丘脑的穿支动脉【1】，主要为供应丘脑外侧核的丘脑膝状体动脉和供应丘脑内侧核的后丘脑穿动脉。而丘脑出血破入脑室后可导致：1、脑脊液循环通路急性阻塞，导致急性阻塞性脑积水，可形成脑疝危及患者生命；2、出血灶压迫局部正常脑组织，甚至可累及下丘脑、脑干，引起中枢性高热、尿崩和脑干功能紊乱；3、出血破入脑室后，红细胞进入脑脊液循环，可刺激脑血管痉挛，导致脑灌注量下降【3】甚至引起细胞毒性脑水肿，恶性颅高压而导致脑疝。故丘脑出血破入脑室应引起神经外科临床医师的高度重视，必要时积极手术治疗挽救患者。基于此，有学者认为，丘脑出血破入脑室是影响丘脑出血预后的重要独立指标【4】，其病死率可达到53%【5】。而我科通过微创穿刺术治疗后，45例患者存活率达到85%，且恢复良好达到73%。取得良好疗效，今对该类患者的救治体会总结如下：
3.1手术指征及术式：丘脑因其位置深且周围解剖复杂，传统的开颅血肿清除因创伤大，术中易损伤丘脑及重要神经核团且术后并发症多，故现在临床上已很少使用。而创伤较小的穿刺引流术因其损伤小、便捷有效、疗效确切，现临床已广泛开展。张文德等【6】通过对比研究指出，穿刺引流术较开颅血肿清除术死亡率更低，值得临床广泛开展。对于手术指针，我们有如下体会：①以多田公式计算，丘脑出血量，小于10ml，未破入脑室，宜采取保守治疗；②出血量大于10ml，即使未破入脑室，因其占位效应明显，可压迫3脑室导致阻塞性脑积水，宜采取单纯血肿腔穿刺引流术治疗；③丘脑出血若破入脑室但仅累及单侧脑室，可采取出血侧脑室穿刺引流术；④出血累及3、4脑室导致阻塞性脑积水、脑室铸形者，宜采取双侧脑室穿刺引流术。
3.2 手术治疗时机：丘脑出血破入脑室后，因脑脊液循环通路受阻，颅内压进行性升高，宜尽早手术治疗。报道指出【7】，丘脑出血6小时后，出血处组织产生渗出、水肿、变性、坏死等改变，可进一步损害丘脑功能而造成恶性循环，早期手术有利于挽救丘脑功能，减少术后并发症，6小时内的手术治疗能显著改善预后。
3.3术后处理要点：①术后引流管内注尿激酶，一般为生理盐水5ml加尿激酶2万单位，夹管2小时后放开，每天1~2次，能使脑室内血凝块尽快溶解，有利于促进脑脊液循环通路的再通。②引流管放置时间不宜过长，一般为5~7天，否则逆行性颅内感染机率将大大增加。并需动态监测脑脊液化验，若出现颅内感染迹象，应即早干预。③重视术后并发症的防治，包括肺部感染、消化道出血，中枢性高热、水电解质紊乱及酸、碱失衡等。术后需抗感染，定时为患者翻身、拍背排痰，应用消化道保护剂，营养支持等，维持水、电解质及酸碱平衡。
总之，对于丘脑出血破入脑室，穿刺引流术因其创伤小、操作简单、疗效显著，能有效降低患者的病死率【8】，是老年患者和危重患者的首选，值得临床广泛应用和推广。
参考文献：
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论文作者:罗勇勇,顾湘琪,雷绍宏,刘石
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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