墨西哥的全民医疗保险改革，本文主要内容关键词为：墨西哥论文,医疗保险论文,全民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
实现公平的筹资仍然是卫生体系面临的一个最严峻挑战。尽管20世纪里形成了复杂多样的医疗保健体系，但这些体系仍然缺乏公平、有效和可持续的筹资途径。一些发达国家通过全民社会保险来应对这一挑战，但是，即使是最富有的国家都发现要构建一个为全民提供全面医疗保健的可持续筹资体系是非常困难的。
大多数发展中国家卫生系统的筹资是分散的。因为社会保障的覆盖是累退的①，所以卫生系统的筹资过度依赖家庭的自费支出。这导致了灾难性乃至致贫性的卫生支出②，且被认为是卫生体系中最低效和最不公平的筹资形式。
作为一个存在显著社会不平等的中等收入国家，墨西哥从1940年代开始就一直维持着一个分割式的卫生体系。不论是从健康需求还是从对卫生的投入来说，国内32个州间都存在悬殊差异，体系的不平等由此展露无遗。尤其是当国家既要与不发达地区（集中于那些最贫困的州）的疾病斗争，又要解决由于慢性疾病和老龄化问题导致的医疗保健费不断升高的挑战和压力时，原先的分割模式就经受着越来越大的压力。
墨西哥医改所面临的一个关键挑战是改善卫生筹资的公平性。墨西哥超过50%的医疗保健支出来自于家庭的自费支出。在穷人中每年有200万至400万家庭遭受灾难性乃至致贫性卫生支出，而没有保险的人发生类似事件的可能性更在4倍以上。
墨西哥卫生系统的不公平在2000年世界卫生组织关于卫生系统绩效的国家排名中得到充分反映，其综合排名在191个国家中仅位居第51位，拖后腿的主要是排在第144位的卫生筹资公平性。
为了应对上述挑战，2003年墨西哥结构性医改的制度设计宗旨就是通过向那些集中在穷人中的5000万没有被社会保障所覆盖的墨西哥公民提供带补贴性质的公立医疗保险来增进筹资公平性。新的医疗保障制度是通过国民医疗保险(Popular Health Insurance,PHI)来实施的。这次医改最希望获得的结果是降低先前没有被保险覆盖的家庭的自费费用，减少灾难性乃至致贫性支出的发生频率（尤其是那些贫困者）。
本研究分析了墨西哥家庭中灾难性和致贫性卫生支出事件的决定因素，包括：卫生改革和PHI的实施、1990年代中期的经济危机和随后的复苏、保险状况、贫穷和家庭结构等。为了证实筹资公平性的演变过程，本研究开发了衡量卫生开支致贫的绝对和相对指标，并对墨西哥1992-2004年间卫生筹资的公平性进行了分析。研究中预测和计量工作的重点是基于各州间PHI的不同扩展面以及对家庭和医疗卫生服务进行更广泛覆盖的模拟来分析改革潜在的以及已观测到的效果。作为影响家庭遭受灾难性和致贫性卫生支出的可能性因素，本文也对家庭结构进行了分析，重点是关注有小孩和老人的家庭。
本研究采用了1992-2004年间的7轮国家家庭收入和支出调查数据，该调查每两年进行一次。这一时期跨越了1994年的经济危机、1990年代中后期的经济复苏以及改革元年即2001年3月的PHI改革试点。
二、改革前墨西哥卫生部门的卫生筹资和组织模式
2003年墨西哥卫生改革面临的众多挑战都植根于其初始卫生体系的设计。从建立伊始到改革之前，这个制度一直是分割和纵向整合的模式，每个机构各负责向某个特定群体提供服务（管理，筹资等）。
初始模式的分割基础是对社会成员医疗保障权利的分割，社会成员被分成两类：有保障的、有薪水的正式员工和他们的家庭成员，他们可以加入社会保障；以及其他没有资格参加医保的群体，包括自由职业者、失业者、无薪水者以及非正式部门的工人和无业者。
墨西哥卫生部于1943年成立。同年，墨西哥社会保障所(Instituto Mexicano del Seguro Social,IMSS)成立并服务于正规私立部门的职工及其家人。1959年，公务员社会服务和社会保障所(Instituto de Seguridady Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,ISSSTE)开始为政府公务员及家属提供保障。2003年改革方案通过时，IMSS覆盖了大约40%的人口，ISSSTE覆盖了7%的人口，还有不到2-3%的人口拥有私人健康保险。虽然对社会保障的确切覆盖人数存在一定争论，但对于大约50%的人口没有保障却是一致认可的。
IMSS有三个筹资来源：职工本人缴纳的养老金和医疗保险费；私人部门雇主缴费；联邦政府为每一个职工及其家庭的缴费。ISSSTE的资金来源于职工的缴费以及政府的缴费。
最近关于墨西哥卫生体系特别是在2003年改革以及2001-2006年国家卫生规划出台后的分析表明，墨西哥在筹资方面存在若干主要不均衡：总体的卫生保障支出较低，对自费的严重依赖，在受保障和未受保障群体间的分配不公，各州间的分配不均，过多的经常性与投资支出。这些不平衡导致了严重的不平等和脆弱的筹资能力，也使得墨西哥这样一个中等收入的国家在应对流行病的变异和快速老龄化所带来的挑战时显得非常乏力。
三、为创建社会卫生保障体系而进行的一般卫生法改革
2003年改革的目的是减少原来卫生体系的低效率和不公平。它通过公共补贴的医疗保险，给大约5000万因为没有工作而被排斥在社会保障体系以外的墨西哥人提供了医疗卫生的筹资保障。这次改革是结构性改革，重点是穷人。
改革方案于2003年4月通过，并确定为法律。新的保险体系被称作社会医疗卫生保障体系(System for Social Protection in Health,SSPH)，它于2004年1月1日开始实行，目标是到2010年实现全民医疗保险。转轨时间定为7年，以便到2010年时，新的保险体系可以确保社会保障履盖到所有的墨西哥人。国民医疗保险(PHI)是新系统的运行目标。
2003年结构改革的指导理念是“健康的民主化”，改革的目标是让所有墨西哥人，不管他从事何种职业或社会经济地位如何，都能享有宪法所赋予的享有健康保障的权利。
改革的逻辑是建立一个专门用于公共卫生项目的基金，以将个人卫生服务和社区卫生服务的资金进行分离。这种分离是以公共物品理论为基础的，同时也借鉴了以往改革的经验教训。
为更好地应对不确定性，个人医疗服务资金基于保险的逻辑进行筹集，所采用的筹资工具就是PHI。个人医疗服务被分为两个服务包，第一个是基本服务包，包含了在门诊和综合医院实施的初级和二级干预；另一个是费用高昂的三级医疗服务包，资金来源于灾难性支出防护基金。各服务包中涉及的干预项目将逐步得到扩充。
用于灾难性干预的三级医疗服务包由一个国家层面的风险汇集基金来筹资，因为它发生的概率低，成本高并且服务专业化程度高。与此相反，基本服务包由州政府层面管理的基金来筹资，因为这些服务风险低，并且发生率高。
国家每年都要根据一种基于疾病负担、成本效益和资源可得性的“优先设立机制”来更新灾难性支出防护基金的服务范围。该基金目前的涵盖范围包括：癌症、心血管疾病、脑血管疾病、严重伤害、长期康复、艾滋病、新生儿特别护理、器官移植和透析治疗。
PHI的设计使其财务结构与其他主要社会保险的三分逻辑相类似。因此，对三个主要的人口群体（原未投保的家庭-PHI；私营部门的职工和他们的家庭-IMSS；公共部门职员及其家属-ISSSTE），各有一个类似的资金筹集机制：
第一个资金来源是联邦政府的缴费（社会配额），对所有家庭这些缴费都是平等的，这在某种程度上保证了三个群体之间的团结。2004年1月，PHI的联邦社会配额被定为法定最低工资的15%（每家每年约$230USD）。
第二个资金来源是共同责任缴费者、每个群体中的团结保证金及各州间团结保证金的再分配。对于IMSS，共同责任缴费者是指私人雇主，对于ISSSTE，共同责任缴费者是指公共雇主。至于PHI，因为没有雇主，共同责任建立在联邦和各州政府的固定配额制度中，该配额制度承认不同州之间的发展差异。联邦固定配额的缴费平均是社会配额的1.5倍，但贫穷州获得的联邦固定配额较高。所有州的州团结配额是一样的，定为联邦社会配额的一半，资金来自于州的收入。
第三个来源是受益者的累进支付。对于IMSS和ISSSTE，员工的缴费按工资累进，并从工资税中扣除。家庭向PHI的缴费也同样是累进的，这种设计旨在促进筹资的公平。家庭缴费的上限是可支配收入（定义为总支出减去基本支出）的5%。最贫穷的1/5家庭不参与缴费，但必须遵守促进健康的参与规则。其他收入群体，以1/10人群为单位，各制定了一个缴费水平。
这种筹资模式对州政府和供给方的激励产生了重大变化。在过去，联邦政府拨给地方的卫生预算主要取决于历史传统和卫生部门工资的规模。如今，州政府获得的资金很大程度上取决于PHI的加入状况。因此，改革提供了一个新的法律框架，它打破了资金的自由支配，并逐步走向一个需求驱动的筹资模式，以期有效地利用日益增加的卫生预算。
PHI的加入是自愿性的，这与许多国家的全民健康保险改革不同。在墨西哥，这种改革特征正在被转化为一个提高州级医疗保健质量的激励因素。自愿性加入加快了从供方补贴到需方补贴的转换过程，以便钱能跟人走。因为各州具有了实现全民医疗保险的预算激励，所以州政府有动力去改善医疗保健服务提供质量从而说服更多家庭加入PHI。
虽然改革的抓手是需方补贴，但改革也创建了额外的资金渠道来对州级的供方（药品，设备，改善或建设相关医疗设施）进行同步强化，从而提高医疗保健服务的可得性。
PHI的加入正在进展中。改革前的2001年至2003年间，PHI作为一个试点项目进行操作，61.4万户家庭被纳入。而到2004年底，已有172.2万家庭被纳入，其中包括再加入和新加入家庭。
法律规定，纳入的重点是没有缴费能力的穷人。超过90%的受益者都在收入分布中最贫穷的1/5人口中。在过渡阶段，国民健康保险推进迅速。2000年，最贫穷的1/5人口中只有7%的家庭得到保险（主要是通过IMSS或ISSSTE），而2004年，该数字已升至37%。鉴于未投保的人都集中在最贫穷的1/5人口，累进税将继续是国民健康保险的一个特点。
新体系已全面运作，各州的覆盖范围正在逐步扩大。随着改革的推进，未来的挑战是如何保持高参与率。迄今为止，绝大多数的PHI加入者不缴费。假定那些没有社会保障的最贫穷1/5人口的大多数家庭现在加入了PHI，接下来必须将其扩大到覆盖有一定缴费能力的第二、三个1/5人口的家庭。因此，对新体系的反应程度将成为加入PHI的一个日益重要的决定因素。还好，一个有益的额外激励是多数来自家庭预付的资金保留在州层面。此外，改革的推进需要更多的公共资金。初步估计表明，要使改革得以完成，医疗卫生方面的公共总投资应增加1%的GDP。
四、指标、方法和数据
（一）衡量筹资公平和灾难性及致贫性医疗支出公平性的指标
该项研究利用四项指标来衡量改革后卫生筹资公平性增加对家庭的影响。
1)缴费公平性指标-IFFC；
2)有灾难性医疗支出家庭的比例；
3)有致贫性医疗支出家庭的比例；
4)有“过度”医疗支出家庭的比例，即遭受灾难性医疗支出或致贫性医疗支出或兼而有之。
本文采用了世界卫生组织（2000年）的框架来衡量医疗筹资的公平性。h家庭的家庭筹资缴费(Household Financial Contribution,HFC)是：
如果IFFC的值最接近1，则表明该系统提供了更多的筹资保护。该指标的优势在于它具有连续性，但是它在解释中产生了一些困难，于是本文又提出了三个相辅相成的指标。
第一，沿袭Murray,Knaul,Xu,et al.(2000)的相对性度量，用的是医疗支出占可支配收入的比例。
第二，采用Wagstaff和Van Doorslaer(2003)提出的绝对致贫指标，在本文中将一个生活在贫困线下家庭发生致贫性支出的截点水平定为可支配收入的6-7%。
第三，将医疗支出的绝对和相对度量相结合，构造了一个关于致贫的综合指标——过度医疗支出。
（二）方法
1.预测PHI改革提高医疗筹资公平性后产生的潜在影响
通过预测扩大保险覆盖面和减少个人自费支出可能发生的情况，同时考虑改革前的医疗支出和医疗系统的状况来衡量PHI扩展的潜在影响。通过这些模拟可以了解改革进入转轨阶段后的情况，并为衡量改革的可能结果提供了基准。
模拟包括将改革后新的财务结构加入到2000年观察到的筹资和支出模式中。基于改革已建立的参数，将家庭按其收入水平由低到高分为10组，假定第3组到第10组家庭的缴费水平为家庭可支配收入的3.5%，而最贫穷的1、2组的家庭缴费水平为0。
在模型中引入了三种减少自费支出的形式。在第一组模拟中，将每一个新近纳入覆盖家庭的自费支出从100%降低到1%，用以检验对指标的影响。在另一组模拟中，根据拥有社会保障者的水平降低自费支出，通过控制家庭背景变量诸如家庭儿童数量来进行Logit回归。最后一组模拟构造的是支出种类（药品、住院、分娩、动态护理和其他）变化对减少自费支出的情况。
2.运用经济计量方法分析与PHI扩展有关的灾难性以及致贫性医疗支出的变化
模型对5个因变量进行回归分析：1)一个家庭遭受灾难性支出的概率；2)一个家庭遭受致贫性支出的概率；3)一个家庭遭受过度医疗开支的概率（类别1和2)；4)自费支出与可支配收入的比例；5)人均自费支出。在回归分析中，前三个变量属于Logit模型，第四个变量属于Tobit模型，第五个变量属于OLS模型。
每个回归分析都是基于以下要素进行的：整体人口、无法获得社会保障而有或没有PHI的家庭、每一个收入1/5人口中无法获得社会保障而有或没有PHI的家庭。描述家庭条件的变量是：
·是否存在一名超过65岁或小于5岁的家庭成员
·家庭成员的数量
·户主的性别和教育
·人均家庭收入
PHI的覆盖面变量来自于墨西哥卫生部的年度报告以及2004年全国医疗卫生保障委员会的数据报告。覆盖面是根据2004年各州申请ENIGH之前PHI所覆盖的未投保人口来计算的。另外，虚拟变量被包含其中，用来表明每个州引进PHI的年份。
（三）数据
数据来自于墨西哥国家统计、地理和信息研究所(INEGI,Encuesta Nacional de Ingresosy Gastos de los Hogares-ENIGH))对于家庭收入和支出的调查所形成的时间序列，该调查从1992年开始每两年开展一次。对于延时研究，利用的是全部时间序列。为了进行预测，2000年的ENIGH数据库被用来作为潜在的PHI。回归分析是基于2004年的ENIGH数据。另一个数据库是2001年的国家保险和医疗支出调查(ENGAS)。ENAGS是一个对近2000户家庭的全国性调查，主要用来确定PHI的目标人群。
五、灾难性和致贫性医疗支出总览
2000年，每季度有3.4%的家庭遭受灾难性卫生支出，3.8%的遭受致贫性支出。总体而言，6.3%的家庭有过度医疗支出，IFFC的值为0.915。这些估计数与1992-2004年间的均值相似。
穷人和未投保人群发生上述支出的比率明显较高。过度医疗开支的性质在不同1/5人口间存在重大差异。几乎所有发生致贫性医疗支出的家庭都在最贫穷的1/5人口内。在这最贫穷的1/5人口中，一半以上有过度医疗支出的家庭生活在贫困线以下，用于医疗的开支不到可支配收入的30%。还有一些花费不到30%的可支配收入正跨在贫困线上。此外，绝大多数因医疗支出而越过贫困线的家庭都来自最贫穷的1/5人口。相比之下，有灾难性卫生支出的家庭分布贯穿于整个收入分布。这些结果表明，采用一个能区分医疗开支绝对值和相对值方面的差异的指标是很有用的。
在穷人中，灾难性和致贫性医疗活动集中在门诊和药品支出方面。而在较富裕的家庭，住院是较常见的原因。
六、通过PHI提高筹资公平性后产生的潜在影响
不出所料，全覆盖和自费支出的大幅降低对公平、灾难性支出和致贫性支出的影响最大。例如，如果自费支出减少60%，则IFFC提高到0.985，相应的灾难性支出、致贫性支出和过度支出水平分别为0.6%，3.0%和2.9%。在全覆盖基础上，连续减少(0%到100%)自费支出对指标的影响非常明显，哪怕自费支出只有相对很小的减少，其影响也很明显(5-10%)。
WTA的回归分析表明，最有可能加入PHI的家庭是：女户主、处于第一或第二个1/5人口分位、最近有过医疗检查、风险规避型的、愿意按照较低的PHI缴费、有较高的自费支出、生活在农村以外的地区、家里没有60岁或60岁以上的老年人。在此基础上，在收入分布处于第一个1／5分位中的93%家庭，最高1／5分位中的5%的家庭，愿意按照规定的缴费水平加入。具有最高加入意愿的20%家庭中，近50%的在第一个1/5分位。总体而言，58%的家庭都愿意在他们设定的缴费水平加入PHI。
仅对部分加入进行回归分析表明，即使在悲观的假设中，筹资公平性指标也有重要的潜在改善。只有当那20%的具有最高加入意愿的家庭加入时，自费支出只减少20%，IFFC提高到0.925，相应的灾难性支出、致贫性支出和过度支出比例分别为3.1%、4.2%和6.6%。如果假定加入率为58%，并将没有保险者的自费支出降低到与有社会保障者的当前支出比例，那么各个指标的预期水平变为0.939，2.7%，4.1%和6.2%。
最后的模拟结果表明了有无年龄不到5岁的儿童和65岁以上老年人对家庭的影响。结果必须联系2000年每个组别的家庭数目进行考虑。有儿童和老年人的家庭，仅占未投保家庭的3.2%。出于这个原因，尽管其有较高的过度医疗开支，但涵盖后对指标的影响较小。有儿童但没有老年人的家庭，占未投保家庭的28%，而那些没有儿童但有老年人的家庭的比例为19.5%。尽管如此，将有老年人的家庭纳入对IFFC的影响比纳入有儿童的家庭更大。相比之下，将有儿童的家庭纳入对总体过度医疗开支有更大的影响。这些调查结果将与纳入其他人群（没有儿童和老年人）的结果相比较，这个群体的变化是最大的，原因是它们占未投保家庭的49%。
七、1992-2004年间墨西哥灾难性支出、致贫性支出以及公平性的演变
所有指标显示筹资公平性在经济危机期间恶化，而2000年危机过后持续改善。总的来说，危机造成的影响已经恢复，且在1992-2004年间总体上有所改善。
各指标与时间的变化相当一致。有致贫性医疗支出家庭的比例变化最大，它从1992年的5.2%增加到1996年的9.9%，之后持续下降至2004年的1.7%。灾难性支出的比例从1996年的3.4%，增长到1998年的4.2%再下降到2004年的2.6%。相比之下，1996年和1998年之间IFFC的明显恶化难以解释。自2000年以来，该指数表明卫生筹资的整体公平性已大大提高。
这些数字反映了受灾难性或致贫性医疗支出影响家庭数目的减少。如果2000年没有保险人口中发生灾难性与致贫性医疗支出的比率持续到2004年，报告中的家庭数目可能要再增加600,000。
PHI的目标群体即最贫困的1/5人口的改善也很明显。相应的比例在2000年和2004年分别为19.6%和9.7%。在第二个1/5人口中，该比例同期为4.2%和2.5%，其他几个分位中人口的改善不明显。
不同家庭结构在灾难性或致贫性医疗支出的水平和演变也有很大不同。既有儿童又有老人，或者只有老人的家庭更容易遭受过度医疗支出。在危机期间，有老有小的家庭表现尤其明显。危机后，所有家庭都有改善，最明显的是有儿童的家庭。有老人的家庭改善较少，迄今为止，这些家庭发生过度医疗支出的比例仍然比那些只有儿童的家庭高。
以上数字至少在两个可能并且相互关联的解释上是一致的，那就是贫困的减少和卫生筹资公平性的提高。本文的证据表明这两者在减少灾难性或致贫性医疗支出方面都非常重要。由于缺乏长期数据和正式评价，很难确定这两个因素的相对作用。
八、结论
1.研究结论
本研究显示，很大一部分墨西哥家庭由于医疗卫生开支而陷入贫困线以下或者正在穿越贫困线。数据表明，1992-2004年间，墨西哥卫生筹资的公平性全面提高。当然，其中在1994-1998年间，由于经济危机的原因公平性明显恶化。从1998年起又开始持续改善。从那时起，致贫性支出明显降低但灾难性支出变化不大。因此，现在灾难性开支主导了总体的分布。
分析表明过度医疗支出集中在那些没有保险的人、贫困者、农村地区居民以及有老人和（或者）小孩的家庭，而那些低名义成本项目比如门诊和药品则是造成过度医疗支出的主要项目。计量经济学分析表明，过度医疗开支在有小孩或者老人的家庭比较普遍。
2.政策性结论
墨西哥使用财政保护来进行政策制定的经验可以给其他国家提供一些启示。在本文中提到的分析结果也应该在其他希望寻求扩大医疗卫生财政保护的国家中得以运用。在向全民覆盖的过渡期间，实证分析结论可以转化为决策中的政策建议。
第一，覆盖那些贫困人口集中的农村地区是尤其重要的，这是PHI的最初理念。
第二，一个重要的基本医疗服务包应当包括门诊和药品。
第三，有过度医疗支出的家庭结构的变化表明，今后PHI将不得不把重点集中在更高收入家庭的灾难性支出而非致贫性支出上。随着改革的推进，重点要放在有孩子和老人的家庭。
第四，在个人和集体经历金融危机时，卫生系统的组织和筹资方式在减少贫困、促进公平和保护家庭方面的作用举足轻重。墨西哥的经验表明，卫生方面的筹资公平性和经济表现是相关的。在未来，PHI可能成为一个家庭面临经济冲击时的安全网。
第五，其他国家的健康保险和筹资保护计划可以起到同样的作用。健康保险有双重保护，既可以保护家庭免受可能增加卫生保健需求的健康冲击，又可以保护他们免受能削弱他们获得财政卫生保健能力的经济冲击。卫生筹资保护有助于保证疾病不会迫使家庭在经济崩溃和健康两者间做出选择，并且保证暂时的健康冲击不会转化为永久性贫困。
注释：
①社会保障制度的要求是越贫困的家庭越应该被纳入，如果收入高的家庭的纳入比例高于收入低的家庭，那么社会保障被认为是累退的。
②灾难性支出的衡量标准是医疗支出占可支配收入（总收入中减去用于类似食品这样基本需求的支出）的比重大于或等于30%；致贫性医疗支出的衡量标准是由于医疗支出而跌落到绝对贫困线以下，或者那些本来就在贫困线下的人们，其贫困程度大大加深了。
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