白雪君
（西山煤电集团职工总医院普外科 山西 太原 030053）
【摘要】 目的：探讨腹腔镜阑尾切除术与传统阑尾切除术的手术效果及优点。方法：对2012年1月至2015年1月行阑尾切除术的患者临床资料进行回顾性分析，其中行腹腔镜下阑尾切除术（LA）50例，开腹阑尾切除术（OA）50例。比较两种术式的手术时间、术后排气时间、下床时间、住院时间、住院费用、切口感染、内脏损伤及止痛药使用情况。结果：LA组在手术时间、内脏损伤与OA组比较差异无显著性（P>0.05）,术后排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用、切口感染情况及止痛药使用情况与OA组比较差异有显著性（P<0.05）。结论：腹腔镜下阑尾切除术有手术创伤小、术后恢复快、住院时间缩短等优势，但与传统开放手术相比较，费用偏高。
【关键词】 腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；阑尾炎
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0095-02
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，西方国家高达10%，我国发病率为4%～8.5%[1]。传统的开腹阑尾切除术（open appendectomy,OA）创伤大，术后并发症达10%～20%[2]。1983年Semm[3]在进行腹腔镜妇科时用圈套器完成了世界上第一例腹腔镜阑尾切除术，给临床医师提供了新的思路，随着腹腔镜操作器械的不断完善，腹腔镜技术以其损伤小、痛苦轻、并发症少、恢复快、瘢痕小等优点深受广大医师和患者的欢迎。随着现代医学技术和微创观念的不断发展，近十多年来，腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy,LA）的应用也愈加成熟，对2012年1月至2015年1月我院住院的50例腹腔镜下阑尾切除术（LA）和50例开腹阑尾切除术（OA）患者临床资料进行回顾性临床分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月至2015年1月住我院行阑尾切除术的患者100例。所有患者都具有右下腹疼痛，右下腹固定压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失、发热，伴恶心、呕吐，中性粒细胞以及白细胞计数比例升高等阑尾炎临床特点。按手术方式分为LA组和OA组。每组50例。LA组，男22例，女28例，年龄（37.2±6.0）岁，其中，慢性阑尾炎7例，急性单纯性阑尾炎21例，急性化脓性阑尾炎15例，急性坏疽性穿孔7例；OA组，男24例，女，26例，年龄（37.2±6.2）岁，其中，慢性阑尾炎6例，急性单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎17例，急性坏疽性穿孔8例。两组患者的性别、年龄、及阑尾类型比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方式
1.2.1 LA组 全身麻醉，患者取卧位，头低30度，左倾15度，脐上缘取10mm切口，建立气腹，将气腹压力设为12～15mmHg,置入腹腔镜，作为观察孔，右侧腹直肌外缘与脐水平线交点5mm穿刺孔为主操作孔，脐与耻骨联合中点5mm穿刺孔为副操作孔。置入腹腔镜器械，寻找阑尾，阑尾系膜电凝或结扎切断，阑尾根部用钛夹及可吸收套扎线结扎，切除阑尾后，残端黏膜电凝烧灼处理。阑尾的取出以不污染腹腔和切口为原则，阑尾周径小于戳卡内径可以将阑尾拖入套管内直接取出或和戳卡一起拔出。阑尾粗大、坏疽、腔内积聚脓液等需放入标本袋或手套内取出。
1.2.2 OA组 采用硬膜外麻醉，取右腹部麦氏或探查切口，切口长约3～5cm，沿结肠带寻找阑尾根部，确认为阑尾后，行阑尾切除术。
1.3 观察指标
1.3.1计量指标 手术时间、排气时间、下床时间、住院时间及住院费用。
1.3.2计数指标 术后切口感染、内脏损伤及使用止痛药情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，两组比较采用t检验，计数资料进行卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
LA组无中转开腹患者。两组手术时间及内脏损伤比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。LA组在排气时间、下床时间、住院时间、住院费用、术后切口感染及使用止痛药情况与OA组相比较差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
3.讨论
急性阑尾炎属于普通外科常见的疾病，位居急腹症首位。阑尾炎压痛、反跳痛以及转移性右下腹痛是其主要的临床表现。100多年来，McBurney开创的麦氏切口切除阑尾是全世界开展最普遍的急诊手术。但阑尾切除术术后发生切口感染、切口裂开、切口疝、腹腔感染、粘连性肠梗阻及阑尾炎的误诊等问题一直困扰着临床医师。近20多年来，我国微创外科技术的发展迅速，取得了突飞猛进的成果。腹腔镜阑尾切除术开展日益广泛，由于其具有术后恢复快、并发症少、手术视野清晰、诊断率高等优点，已逐渐被越来越多的外科医师接受，并已成为一种有效、安全的手术方法，在临床上得到广泛的运用[4]。很多肥胖患者以及女性患者首先从诊断方面就难以明确，部分肥胖患者由于腹壁过厚，小切口开腹寻找阑尾困难，其次若术中发现阑尾基本正常时，由于切口小，很难全面探查腹腔脏器以了解引起腹痛的真正原因。腹腔镜阑尾切除术能全面探查盆腔、结肠、小肠，是常规阑尾切除术难以做到的。
3.1 LA组与OA组相比较
3.1.1通过对LA与OA组病例研究结果显示，LA组和OA组手术时间及内脏损伤方面比较差异无显著性。
3.1.2 LA组术后胃肠道功能的恢复、下床活动时间、住院天数较OA组差异有显著。由于LA患者创伤小，并发症少，术后恢复快，下床活动时间早，住院时间明显缩短。国内研究认为LA是安全有效的，虽然会延长手术时间、增加住院费用，但对术后疼痛、切口感染、住院时间等方面明显优于OA[5]。
3.1.3在切口感染及使用止痛药方面LA组较OA组差异有显著。LA术式因为戳孔小，创伤小术后疼痛明显较轻，止痛药物使用明显少于OA组。LA组切口感染0例，而OA组有5例。有报道开腹性手术中切口感染率为5%，若为坏疽穿孔性、化脓性炎症则高达8%～10%[6],这主要是因为开腹手术，腹腔内症渗出物、脓液容易污染切口，而且由于切口组织术中因牵拉受损伤，明显增加了术后感染的机会。对于切口切口感染的问题，国内学者报道[7]原因是LA手术中气腹撑起腹腔，使感染灶远离切口。术中应用大量盐水冲洗腹腔，使感染率明显下降。
3.1.4研究的结果显示LA组住院费用高于OA组，主要是因为其麻醉方式为气管插管全麻，且术中需使用一次性材料（如套扎器），费用相对较高。
3.2 腹腔镜阑尾切除术的优势
3.2.1 LA同时也是一种很好的腹腔镜检查方法，尤其适用于诊断不明确的急腹症患者，腹腔镜可提高诊断的精确率[8],检查范围更广，可发现其他病变，如Meckel憩室、阑尾类癌、盲肠憩室、盲肠癌等病变。
3.2.2对于肥胖患者、尤其是女性患者考虑阑尾炎可能性大，但又未能排除其他疾病的患者，应用腹腔镜手术通过镜头的环绕移动，可以非常清晰地探查整个腹腔、盆腔，从而避免合并症的漏诊。
3.2.3 LA可发挥其创伤小，疼痛轻，一般不需要止痛药，术后当天即可恢复行动及饮食，住院天数明显降低，手术切口小，术后切口疤痕小符合美学要求，易于患者接受，尤其对于瘢痕体质的患者更有意义[9]。
3.2.4 LA组腹腔感染率较低，手术时由于炎症病灶阑尾在整个手术过程中不与腹壁接触，阑尾切除后从套管针或阑尾取物袋中取出，从而使切口感染率明显下降。还有腹腔镜直视下行腹腔冲洗较彻底、放置腹腔引流管位置较好有关。
3.2.5 LA术后发生粘连性肠梗阻将远远低于传统手术方式。由于女性病人盆腔粘连还是导致不育的常见原因，LA术后粘连发生率下降使阑尾术后女性不孕的发生率也能减少。
3.3 腹腔镜阑尾切除术的适应症和禁忌症是相对的，与术者的手术技巧及配备的腹腔镜操作器械是否完善直接相关。
3.3.1腹腔镜阑尾切除术适应症：急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾炎穿孔及需要手术治疗的阑尾周围脓肿、慢性阑尾炎。
3.3.2腹腔镜阑尾切除术禁忌症：因手术或其他原因引起腹腔广泛致密性粘连者、弥漫性腹膜炎引起腹内压增高不能建立有效的操作空间者、心肺功能受损不能耐受气腹者及其他原因如凝血功能障碍不能接受外科手术者。中晚期妊娠期阑尾炎由于增大的子宫占据了手术空间，不适合腹腔镜手术，有研究资料表明妊娠前6个月进行腹腔镜手术是安全的，但考虑麻醉药对胎儿的影响有未知的因素，不建议妊娠期阑尾炎行腹腔镜手术。
总之，腹腔镜阑尾切除术是安全、有效，具有创伤小的微创优点及较低的术后并发症，对于适合的患者可考虑首选。
【参考文献】
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[2] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2000：1 149.
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[9]曹玉林，林明，张旭东等.腹腔镜直肠癌根治术36例临床分析[J].安徽医药，2013,17（3）：445-446.
论文作者:白雪君
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第16期
论文发表时间:2016/6/22
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