安岳县中医医院 四川安岳 642350
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎的临床疗效，为提高临床疗效提供参考。方法：2010年1月至2017年1月，35例胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术。结果：术中证实35例均为胆囊颈部结石嵌顿。33例完成腹腔镜胆囊切除术，成功率94.29%，中转开腹2例，失访3例，随访率91.43%，随访时间（6-25）个月，术后和出院随访期间未见严重并发症。结论：腹腔镜胆囊切除术是胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎行之有效的治疗方式，可考虑推广运用。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；胆囊结石；嵌顿
腹腔镜胆囊切除术（LC）是胆系疾患极其重要的治疗方式，它以较小的创伤和痛苦、较快的恢复进程赢得了医患双方的广泛认可。随着研究的层层深入和器械的不断更新，全球腹腔镜技术水平不断提升，LC的应用范围也越来越宽，胆囊萎缩及颈部结石嵌顿、结石性胆囊炎等LC的相对或绝对禁忌症目前亦可通过LC完成。胆囊颈部结石嵌顿引发的急性胆囊炎局部炎症重、解剖欠清晰，治疗难度大，如治疗不当，可破坏胆管导致严重结局。我院用LC治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎使不少患者显著获益，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2017年1月期间，我院共收治35例胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎患者，其中，男16例，女19例；年龄（31-77）岁，平均56.5岁；基础病：高血压8例，冠心病6例，糖尿病6例；身体质量指数（18.07-26.54）Kg/m2，平均（23.41±3.07）Kg/m2。所有患者急性胆囊炎症状典型：病程1周内，有剑突下和（或）右上腹痛。入院血常规：白细胞计数高者31例，波动区间（11-19）×109/L，中性粒白细胞比重（78%-96%）。入院体温：≥38.5℃者19例，（37.3-38.4）℃者11例，体温正常者5例。入院超声检查提示胆囊大小（12-19）mm×（6-9）mm×（4-7）mm，胆总管直径波动区间（6-9）mm，管内无异常回声。术前19例行CT检查，17例提示存在胆囊颈部结石。所有患者入院及术前检查完善，无明显手术禁忌，均急行LC治疗，术中证实存在胆囊颈部结石嵌顿。
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1.2 手术方法
气管插管全麻满意后，取左侧斜卧位（头高足低），CO2气腹建立后行三孔法LC：探查胆囊及周围病情，分离粘连的大网膜，充分暴露胆囊，仔细明确胆囊颈部嵌顿结石方位，观察Calot三角炎症及粘连情况。若胆囊张力高、体积大，运用电钩自胆囊底切开，其内的胆汁用用吸引器导出，之后缓慢解剖Calot三角，依据具体情况，锐钝性结合逐渐分离胆囊三角区，逆行法或暴露管道结构法切除胆囊，然后暴露胆囊颈管及壶腹。如果胆囊三角紧密粘连，不易分离时，可自胆囊体切开胆囊，并缓慢将嵌顿结石取出。确保胆管完整，将胆囊底体部胆囊壁尽可能切净，胆囊壁黏膜用电凝破坏后行胆囊大部切除。经胆囊颈部腔内定位胆囊管开口，胆囊管开口用可吸收线关闭。若患者解剖变异、粘连分离较困难、活动性大出血无法控制者均中转开腹。若渗血/液较多或胆囊附近炎症较重时，于右肝下间隙放置引流。
2 结果
术中证实35例均为胆囊颈部结石嵌顿，嵌顿结石直径（10-36）mm，平均直径17mm。33例完成LC，成功率94.29%，中转开腹2例，其中，1例为肝门部出血，另1例为胆囊三角区冰冻样粘连（Mirizzi综合征Ⅰ型）。手术时间（55-120）min，平均70min；术中出血（30-150）ml，平均75ml；留置腹腔引流管30例，术后（24-72）小时拔除；术后住院（2-7）天，平均3.5天。术后给予头孢替安或头孢美唑（3-5）天，未见胆漏、出血等严重近期并发症发生，出院时症状、体温、血象均恢复正常。以电话或门诊复查开展随访，失访3例（2例LC，1例中转开腹），随访率91.43%，随访时间（6-25）个月，期间未见肠梗阻、胆总管结石、胆管狭窄等严重远期并发症。
3 讨论
胆囊颈部结石嵌顿合并急性炎症时易发生胆囊壁水肿、积水，甚至穿孔、坏疽，腹腔镜手术风险及难度明显提升，这一方面要求医师有过硬的腔镜技术和良好的应变能力、心理素质，另一方面还要把握好手术时机。对于发病三天以内者，目前优先选择急诊LC治疗[1]。若胆囊张力过高，首先行胆囊减压，释放积液，减小胆囊，这对显露胆囊三角、抓持胆囊底、解放胆囊颈部结石、取胆汁培养指导术后治疗均有重要意义。胆囊减压常以电凝钩于胆囊底部切开，经吸引器导出胆汁，切记务必将脓性胆汁排净，避免胆汁向左腹部或下腹部扩散。本研究35例患者手术成功率约94%，术后及随访未见严重并发症发生，这与刘超等[2]的研究吻合，均体现了腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎的安全性和有效性。此外，若病程超过三天，术前积极沟通、加强抗生素，术中仔细分离，绝大多数仍可完成LC[3]。而对于胆囊三角过度粘连或Mirizzi综合征者宜果断中转开腹，确保患者安全。
参考文献：
[1]高玉明.腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿体会[J].皖南医学院学报，2017，36（3）：266-268.
[2]刘超，孙艳军，刘莉.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿合并急性胆囊炎的临床研究[J].安徽医药，2017，21（10）：1823-1826.
[3]高玉明.腹腔镜治疗急性化脓性胆囊炎合并胆囊颈结石嵌顿体会[J].皖南医学院学报，2017，36（3）：266-268.
论文作者:王文余
论文发表刊物:《健康世界》2017年25期
论文发表时间:2018/2/7
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