（广东省妇幼保健院 广东 广州 510010）
【中图分类号】R714.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0112-01
1.病例报告
产妇丘XX，35岁，2017年2月27日因“停经39+5周，阴道少量流血伴下腹痛5+小时”入院。孕期本院及外院产检，未发现明显异常。孕2产1，2007年足月顺产单活婴，重3.15kg，无产后出血史。3月1日0：00临产，3:45宫口开大10cm，先露+1，4:08胎儿娩出，重3.02kg，胎盘胎膜自娩完整，检查阴道壁无撕裂，会阴Ⅰ度裂伤，予缝合，缝合完毕予行阴道检查及肛查，未发现异常。产后2小时阴道出血共180ml，宫缩硬，未自解小便，予送产休区。产后6小时自解小便，顺畅，膀胱不充盈。3月2日8:15产妇自诉自解小便困难，经诱导排尿无效后，11:50予留置尿管，第一次引出尿液约600ml，留置尿管时发现阴道口有暗红色凸出，按压有波动感，产妇无诉肛门坠胀，致电产房助产士到床旁检查伤口。16:00助产士床旁检查发现阴道右侧壁隆起，约10cm*5cm*5cm，边界不清，予立即送产房行血肿切开缝合术。产妇入室神志清，面色苍白，血压133/78mmHg，心率125次/分，血氧饱和度100%，产妇自诉有肛门坠胀感，头晕，心慌，予低流量吸氧，报告产房二线及高年资助产士，同时开放第二条静脉通道，急查血常规、凝血六项、离子七项等，行双管补液。16:10行血肿纵形切开术，清出暗红色血块约500ml，阴道壁组织质脆，切口处见持续鲜红色阴道流血，检查血肿腔，上端到达右穹隆，边界不清，予继续清理凝血快，有尾纱按压创面。16:25产妇心率165次/分，自诉心慌，予抬高床头45度，持续低流量给氧，呼叫MICU医生到场。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆16:50血压125/73mmHg，心率135次/分，遵医嘱予美托洛尔25mg口服，血肿腔未见明显活动性出血，予行血肿缝合术，缝合处针眼持续行渗血，予明胶海绵4块填塞止血。17:30血压113/61 mmHg，心率129次/分，缝合处针眼持续渗血，予有尾纱压迫止血，血常规结果提示：血红蛋白61g/L，血小板大致正常，凝血六项结果未出，予再次复查血常规、凝血六项及交叉配血。17:45遵医嘱予纤维蛋白原2g及氨甲环酸0.5g静脉滴注。18:06接检验科危急值报告，血红蛋白44g/L，血压101/61mmHg，心率123次/分，遵医嘱予输注新鲜冰冻血浆400ml。18:35血压100/65mmHg，心率126次/分，遵医嘱输注浓缩红细胞4U，复查血常规、凝血六项及离子七项。20:50产妇生命体征平稳，血肿切开缝合处未见明显活动性出血，留置阴道引流管一条及有尾纱2条压迫止血，予转MICU监护。16:10～20:50阴道流血约1700ml，尿量1350ml，静脉入量3000ml，口入量900ml。3月3日～3月7日每日行阴道术口清创，术后予生理盐水及甲硝唑冲洗创口及抗感染治疗，3月4日拔除阴道有尾纱2条，继续保留阴道引流管。3月7日产妇由MICU转入产休区，3月9日拔除阴道引流管及尿管，予出院。3月12日产妇返院检查无特殊。
2.阴道壁血肿延迟发现原因分析
2.1 医护人员方面因素
2.1.1血常规结果异常未引起重视 产后第一天血常规结果提示血红蛋白72g/L，较2天前130g/L下降幅度较大，而产后36小时护理记录阴道出血只有223ml，检验结果与实际记录出血量明显不相符，白细胞计数21.55×109/L，较2天前10.44×109/L明显升高，而产妇并未出现发热等情况，也与临床表现不相符。血常规结果异常，医护人员未积极查找原因，抽丝剥茧，以便及早发现问题。检验检查的目的在于发现问题和为临床诊断治疗提供依据，如果检验结果异常，医护人员不能及时查找原因及发现问题，那么临床检验只能增加病人负担，毫无意义。
2.1.2排尿不畅未查找原因 产妇产后6小时自解小便顺畅，膀胱不充盈，产后第一天发生排尿不畅，经改变体位、听流水声、热敷膀胱区及肌注新斯的明、开塞露塞肛等诱导排尿措施无效予留置尿管。产后尿潴留由多种原因所致，主要为机械性损伤和心理因素，现代医学认为产后尿潴留多发生于第二产程滞产者，由于胎先露对膀胱颈和骨盆底的长时间压迫，产生暂时性神经支配障碍所致[1]，而该案例产妇产程进展顺利，产后当天自解小便顺畅，产后第一天出现排尿不畅，与文献报道尿潴留相关因素并不一致，对此，医护人员并未积极寻找病因，只是单纯对症处理。
2.1.3发现阴道壁异常凸起未及时报告医生处理 产后护理人员给产妇实施导尿操作时发现阴道口有暗红色凸起，可扪及波动感，当时已经怀疑出现阴道壁血肿，但是未及时报告医生，只是电话通知产房助产士，而产房助产士由于当时产房产妇较多，并未及时到场查看产妇，导致阴道壁血肿延迟4小时处理。如果能及时报告医生或者把产妇送到产房查看，也许能减少产妇的失血量，改善预后。
2.2 产妇方面因素
阴道壁血肿症状不典型：阴道壁血肿是阴道壁血管受损破裂而皮肤或粘膜相对完整，血液在局部组织淤积形成血肿，其主要表现为局部疼痛[2]，肛周胀痛，血肿大部分与会阴切口无相关性，严重者可致失血性休克。本案例中产妇局部疼痛、肛周胀痛等症状不典型，最先出现的是失血性休克早期症状，容易误诊及漏诊。
2.3 其它因素
管床医护人员年资低，对于产妇出现的一些提示阴道壁血肿的症状及严重性未引起重视，未能及时发现问题。工作量大，床位周转快，部分检验检查结果未能及时查看并发现异常。
3.结语
阴道壁血肿是阴道壁血管受损破裂而皮肤或粘膜相对完整，血液在局部组织淤积形成的，大部分与会阴伤口无相关性，故临床上不易被发现，血肿持续性增大可引起失血性休克，甚至威胁产妇生命，所以临床上要做好产前及产时评估，尽量避免进行可导致血肿的操作，而对于已经形成的阴道壁血肿，要做到早发现、早诊断、早处理。
【参考文献】
[1]黄泽琴，景艳，陈晓敏，等.产后尿潴留病因分析与防治[J].当代医学，2011，17（26）：55.
[2]朱慧娟.产后阴道壁血肿68例原因分析及护理[J].护理实践与研究，2008，5(9)：12.
论文作者:梁红丹,胡品佳
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/24
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