【摘要】 目的 探讨中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗胫前皮肤软组织缺损的临床应用.方法 ２００９年６月至２０１４年１２月,采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损６３例,男４３例,女２０例,患者年龄在１２－６８岁,平均４２．５岁.车祸伤３０例,重物砸伤２０例,机械绞伤１２例,溃疡１例.软组织缺损８cm×６cm－１３cm２×１０cm.受伤时间为５天－６月.术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为５cm×４cm－７cm×６cm.６３例全部采取中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损.结果 ６１例皮瓣完全成活,２例皮瓣边缘部分坏死,经过短期换药后均愈合.随访６个月－５年,皮瓣外形、血运、质地、弹性佳.结论 中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活,是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一. 【关键词】 中厚皮联合腓肠神经营养血管岛状皮瓣; 皮肤软组织缺损; 修复【中图分类号】R６５８．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７７５－０２
胫前及足踝部皮肤软组织少,外伤、感染可造成大面积的皮肤软组织缺损.Masquelet等[１]于１９９２年首次提出皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的解剖应用后,这类不牺牲主要知名血管的皮瓣也因为有它独特的优点而引起了国内外许多医务工作者和学者的兴趣.国内许多同行报道胫前及足踝部大面积的皮肤软组织缺损采用单纯腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复软组织缺损, 尽管有文献报道皮瓣最大可达到３０cm×１８cm[２],但腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣越大其坏死及几率就越高,笔者认为腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣一般不宜过大,大小以覆盖外露的骨或者肌腱１－２cm 即可,对有软组织生长的部分用中厚皮覆盖,这样既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活.２０１１年６ 月至２０１４年１２月,我院采用中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复６３例胫前皮肤软组织缺损,取得了良好的疗效.报告如下.
１ 临床资料
１．１ 一般资料 男４３例,女２０例,患者年龄在１２－６８岁,平均４２．５岁.受伤原因:车祸伤３０例,重物砸伤２０例,机械绞伤１３例,溃疡１例.缺损部位:胫前６３例,全部伴骨或者肌腱外露.２皮肤软组织缺损８cm×６cm－１３cm×１０cm,术中切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣大小为５cm×４cm－７cm×６cm,对其有软组织覆盖的部分用中厚皮覆盖植皮. １．２ 手术方法１．２．１ 皮瓣的切取 术前腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣设计是必要的.皮瓣的轴线是腘窝中点与外踝、跟腱间中点连线.轴点大部分文献认为在外踝尖上５－６cm 处,亦可用多普勒探测[３]确定.根据受区大小,切取皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱１－２cm 即可,对有软组织生长部分用中厚皮覆盖.皮瓣切取:切开皮瓣内外缘及皮肤、皮下组织,达深筋膜下,最后切开蒂部皮肤, 显露腓肠神经及小隐静脉,保护外踝上５－６cm 处从外踝周围发出的皮神经支血管,保留蒂部约３－４cm 宽的膜蒂,结扎小隐静脉的近端,游离皮瓣成岛状. 皮瓣大小尽管有文献报道最大可达到３０cm×１８cm,但笔者认为一般不宜过大,对其有软组织部分用中厚皮覆盖,这样既减少了皮瓣切取面积,又更大限度的保证了皮瓣的成活.皮瓣经皮下隧道转移至受区创面.对有软组织生长的部分用取同侧大腿中厚皮覆盖,打包加压包扎,术后保持皮瓣松弛位小腿石膏夹板或者外固定架外固定. 手术方法 腰麻、硬膜外或者腰硬联合麻醉,在不驱血的止血带控制下手术.受区彻底清创,于腘窝中点与外踝和跟腱中点连线上设计皮瓣.切取皮瓣在深筋膜下分离,从近端向远端,逆行掀起皮瓣,为保证血供,分离时将深筋膜与皮肤随时缝合,防止深筋膜与皮肤分离,掀起皮瓣后看到神经血管走行, 近端尽量将两条腓肠神经全部纳入皮瓣,如切取皮瓣较小则保留较粗的内侧支.远端以小隐静脉为导向逐渐解剖至外踝上皮瓣旋转处,皮瓣保留３－４cm 宽的筋膜蒂并将腓肠神经及小隐静脉包含在内.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣可采取明道转移,也可皮下隧道转移.皮瓣与受区无张力缝合,并置引流条引流.其有软组织覆盖的部分取同侧大腿中厚皮植皮覆盖.１．２．３ 术后处理 抬高患肢,肢体妥善固定,保暖,密切观察血运.应用解痉、止痛、抗凝、扩血管及抗生素药物.卧床时避免压迫远端蒂部,避免早期下床活动.术后如果出现皮瓣水肿、淤血,可采取蒂部按摩、拆除部分缝线及应用脱水剂等方法.术后２天内拆除引流条,７－１０天后拆除石膏夹板或者外固定架外固定及中厚皮包扎,同侧腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣１４天拆线,交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣１４－２１天拆线.
２ 结果术后６３例皮瓣平均随访１．５年,６１例皮瓣完全成活,骨、肌腱外露均达到良好的覆盖;皮瓣外形、血运、质地、弹性佳,踝关节功能恢复良好.２例皮瓣边缘部分坏死,经过换药后创面愈合. 典型病例 患者,女性,１２岁.右小腿车轮碾压伤,右胫骨开放性骨折,行钢板内固定术后５天入院.查体:右小腿胫前有大小为１３cm×１０cm 的皮肤软组织缺损,缺损区有６cm×５cm 的肌腱与骨外露,创面有大量坏死脓性分泌物, 其钢板及胫骨外露.经过取出钢板换外固定架外固定、VSD引流[４]、换药、促进肉芽组织生长后,给予交腿腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣转位及中厚皮植皮,其皮瓣大小为７cm×６cm,切取皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱１－２cm,对其余部分用中厚皮覆盖.３周交腿皮瓣短蒂,短蒂时皮瓣周围有小面积表层坏死.断蒂后６月随访时见皮瓣及中厚皮植皮完全成活,表面皮瓣外形、血运、质地、弹性佳.
３ 讨论胫前外伤临床较为常见,其周围有软组织少、血供差,外伤后极易发生肌腱、骨质、关节外露或者感染.中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积, 又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣应用解剖:腓肠神经主干由腘窝中点连线至外踝与跟腱中点连线下行,营养血管伴行神经旁,其下段主要源于腓动脉的穿支,最低吻合支在外踝上５－６cm 处吻合,形成相应动脉网,营养沿途的筋膜皮瓣.小隐静脉常与之相伴,腓肠神经营养血管走行于两者之间.中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的优点:①皮瓣切取面积较小,容易成活;②中厚皮切取简单,成活率高;③中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前软组织缺损,既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大限度的保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活.缺点为:①中厚皮植皮区感觉障碍;②对一些皮下脂肪较厚的患者术后皮瓣较臃肿;③中厚皮植皮处打包时易压迫腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣及其血管蒂. 注意事项:①皮瓣转位后缺血是严重的并发症,可采用以下方法可以避免:术中轻柔操作,避免其扭曲及挤压;缝合皮瓣时避免张力过大,拉开针距; 彻底止血和术后引流;术后抬高患肢促进静脉回流;②腓动脉存在变异,术前可行多普勒定位;③受区彻底清创;④切取腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时从近端向远端分离,不易损伤皮瓣的血管蒂;⑤皮瓣保留３－４cm 宽的筋膜蒂对皮瓣的成活至关重要;⑥切取皮瓣大小以覆盖外露的骨或者肌腱１－２cm 即可;⑦中厚皮植皮处打包时避免压迫皮瓣及其血管蒂. 中厚皮联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复胫前皮肤软组织缺损, 既减少了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣切取面积,又更大程度地保证了腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的成活,是修复胫前皮肤软组织缺损较为理想的方法之一. 参考文献[１] MasqueletAC,RomanaMC,WolfGSkinislandflapssuppliedbythevasＧcularaxisofthesensitivesuperficialnervesantomicstudyandclincalexＧ[ perienceintheleg[J]．PlastReconstrSurg,１９９２,８９:１１１５－１１２１． ２] 郑继会,任翠梅,苑娜,等．腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足踝部软组织缺损５９例分析[J]．中__________国误诊学杂志,２００９,９(１２):２９４８－２９４９． [３] 苏洪青,高风梅,张玉宝,等．腓动脉皮支腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J]．临床骨科杂志,２００６,９(４):３３１－３３３ [４] 吴爱民,曲家富．应用VSD技术和腓肠神经皮瓣逆行转位治疗严重的足踝部损伤[J]．山东医药,２００９,４９(２０):７２－７４．
论文作者:李健宇 徐麒 何强 王喆
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
标签：血管论文; 软组织论文; 神经论文; 营养论文; 皮肤论文; 肌腱论文; 术后论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;