周强 李杰（通讯作者）
（重庆市第七人民医院 重庆 400054）
【摘要】目的：研究高龄不稳定型股骨转子间骨折患者行股骨头置换的临床效果。方法：选取2014年1月至2016年12月在我院接受治疗的高龄（≥80岁）不稳定型股骨转子间骨折患者39例，随机予以骨水泥型和生物型股骨头人工关节治疗，观察、比较患者手术时间、术中出血量、髋关节功能评分及术后并发症。结果：两组术中出血量、术后功能评分、优良率及并发症发生率无显著差异（P>0.05）。结论：两种假体选择对治疗的过程具有基本相同的作用，但骨水泥组的进程更快。
【关键词】高龄；不稳定型股骨转子间骨折；骨水泥型；生物型；股骨头置换术
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）19-0208-03
随着我国生活水平的提高，人口结构出现高龄化表现（≥80岁）。股骨转子间骨折是老年常见骨折，预计到2050年，髋部骨折患者将增加约630万例／年，其中股骨转子间骨折约40%。据Horowitz报道，老年转子间骨折非手术治疗死亡率为34.7%[1]，目前早期手术治疗已成为共识[2]，但对术式的选择仍有争议。人工股骨头置换术可显著控制并发症的发生率，从而改善患者的生活质量。本文旨在探讨高龄不稳定型股骨转子间骨折患者行不同类型股骨头置换手术方法治疗结果进行了比较，为临床治疗的选择提供帮助和依据。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院自2014年1月至2016年12月收治的39例高龄（年龄≥80岁）转子间骨折患者为研究对象，39例患者均合并一种或多种内科疾病，其中糖尿病17例，高血压31例，心肌缺血14例，慢性支气管炎23例。随机分为骨水泥型组和生物型组。
骨水泥型组20例，男6例，女14例；年龄80～92岁，平均85.5岁；患肢：左侧11例，右侧9例；根据AO分类原则，8例A2.3型，6例A3.1型，6例A3.3型。生物组19例，男5例，女14例；年龄80～102岁，平均89.2岁；患肢：左侧7例，右侧12例；根据AO分类原则，5例A2.3型，10例A3.1型，4例A3.3型。行走不需要辅助31例，需要辅助但可独立 6例，需要辅助2例；骨质疏松指数2.71±0.07。所有参加手术的医生都具有熟练的关节置换经验。两组患者年龄、性别、骨折类型、手术前行走能力[3]、骨质疏松指数[4]的比较无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 病例纳入及排除标准
术前经X线片等影像学检查，两组患者均符合不稳定型股骨转子间骨折的诊断标准，年龄80～102岁，均为新鲜骨折未做任何特殊处理，患者均在知情条件下，自愿参与本研究。排除稳定型转子间骨折患者，合并风湿性关节炎、严重的髋关节疾病，髋关节发育不良、骨折后继发肿瘤、佩吉特病或者代谢性骨病。经诊断为病理性骨折或合并其他部位骨折的患者，术前合并严重内科系统疾病且未得到有效治疗控制者以及合并严重心肺功能障碍者。
1.3 治疗方法
手术均由同一组医生完成，采用全麻或腰硬联合阻滞麻醉，均采用髋后外侧入路，逐层剥离，暴露骨折处，距小转子1.5cm处截骨，切开关节囊并取出股骨头，置换中尽量保留大、小转子上的肌肉附着或进行合理的重建。常规处理髓腔，骨水泥型组及生物型组分别置入相应的假体，检查骨节稳定性，放置引流管，然后逐层缝合。所有患者均未出现麻醉及术中并发症。
1.4 术后治疗
两组患者术后保持患侧肢体外展中立位，预防性应用1d 抗生素，并按照《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南》[5]给予抗凝预防，密切观察伤口状况，及时给予换药。并制定循序渐进的康复训练方法，促进患者膝、髋关节功能的恢复。患者术后均无骨折、切口感染、髋关节脱位、神经血管损伤、假体松动等并发症。
1.5 观察指标
记录并观察两组术中及术后指标（主要包括：手术时间、术中出血量、切口长度、下地负重时间）、术后髋关节功能恢复情况及术后并发症等。
1.6 统计学处理
应用SPSS 17.0软件进行t检验。
2.结果
2.1 两组手术基本情况比较治疗组患者的手术时间、术中出血量、伤口长度及下地时间。术中出血量、伤口长度两组比较差异无统计学意义（P＞O.05）。见表1
2.2 术后髋关节功能评定
19例患者分别于术后3个月、6个月均进行复查，参照Charnley关节功能评定中[6]，术后3个月时，骨水泥组20例患者，优17例，良2例，可1例，差0例，优良率为95.00%；生物型组19例患者，优9例，良7例，可2例，差1例，优良率为84.21%。术后6个月时，骨水泥组19例患者（1例患者死亡），优18例，良1例，可0例，差0例，优良率为100.0%；生物型组19患者，优12例，良6例，可1例，差0例，优良率为94.74%。两组比较差异无统计学意义（P＞O.05）。
2.3 并发症分析
39例患者住院期间均未发现假体下沉， 松动、感染及关节脱位等迹象。骨水泥组20例患者，下肢静脉栓7例，肺栓塞1例，术后髋关节处疼痛4例；生物型组19例患者，褥疮1例，下肢静脉栓2例，术后髋关节处疼痛7例。两组比较差异无统计学意义（P＞O.05）见表2。
3.讨论
随着老龄化社会进程的加剧，老年人口比例日渐升高，预计到2050年，股骨转子间骨折患者将增加约250万例／年，老年股骨转子间骨折已经成为临床的公共健康问题，这给家庭及社会带来严重的经济和医疗负担。目前股骨转子间骨折治疗的根本原则是力争在最短的时间内让老年人站起来活动[7]。因为，老年患者由于自身机体机能的降低，如果长期卧床，极易导致呼吸系统、泌尿系统感染及褥疮等并发症的发生，严重影响老年患者的生存质量。所以，手术治疗是当前临床最为接受的治疗方法。对于高龄患者不稳定性转子间骨折，行半髋关节置换手术，具有手术时间短、安全性能高、创伤小的特点，是近年新起的一个热点，逐渐被较多骨科医生及患者接受[8]。2014年 AAOS的老年（≥65岁）髋关节骨折治疗指南中，推荐行骨水泥型半髋关节置换置换[9]。但凡事均无定势，过去的文献在为了避免骨水泥带来的死亡率和并发症的方面一直存在争议，他们认为有着严重合并症的病例往往选择生物型假体。为此R.G.Middleton等对使用骨水泥型假体患者术后的死亡率和再手术率进行了研究，发现使用骨水泥型患者手术当日的死亡率是生物型的2.3倍；术后1月时，两组的死亡率非常接近；但在术后3个月及1年时，生物型的半髋置换的死亡率和再手术率则要高于骨水泥型假体[10]，很多全国性的临床指南推荐骨水泥型半髋关节假体。
从本研究中来看，两组的术中出血量、伤口长度无显著差异，但生物型组手术时间显著低于骨水泥组，骨水泥组下地时间显著早于生物型组。在并发症方面，骨水泥组并发症以下肢静脉血栓、肺栓塞为主要表现，可能与手术时间较长、术中操作及骨水泥毒性相关；而生物型组以褥疮、局部疼痛为主，考虑与假体早期稳定性有一定关联。在术后3和6个月疗效随访评估中，骨水泥组早期髋关节功能优秀率高于生物型组，但中后期两组髋关节功能优秀率比较差异无显著性。这表明，两种假体的选择不同，其相应并发症有所区别，但其并发症发生率基本一致；两种假体对治疗过程具有基本相同的作用，但骨水泥组的进程更快。
总之，两种假体的选择在治疗不稳定型股骨转子间骨折中都具有较高的临床疗效，但对于高龄不稳定型转子间骨折患者而言，骨水泥型假体更具有其独特的优势，其在术后的并发症发生率较低，且对高龄（年龄≥80岁）患者的机体损伤性较小。是一种更为理想、性价比更高的治疗方法，值得临床上推广。
【参考文献】
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[10] R.G.Middleton DM，et a1．[J].J Bone Joint Surg Am，2014；VOLUME 96-B.NUMBER14.
论文作者:周强,李杰（通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/6
标签：患者论文; 转子论文; 术后论文; 关节论文; 股骨论文; 水泥论文; 并发症论文; 《心理医生》2018年7月19期论文;