首都医科大学北京朝阳医院怀柔医院心胸外科 北京 101400
摘要：目的 总结重症胸部创伤患者的诊疗方法，提高诊断及治疗水平。方法 回顾性分析我科自2008年6月-2016年6月收治的重症胸部创伤患者86例，根据AIS-ISS评分，ISS》16，均行手术治疗。结果 本组86例中，治愈85例，死亡1例，死亡1例为连枷胸伴创伤性膈疝，术后出现肾衰，继而出现多脏器功能衰竭死亡。结论 对于重症胸部创伤患者，快速准确的做出诊断是关键，应当适当的放宽手术适应症，积极的手术治疗往往可以使患者获益。
关键词：重症胸部创伤；手术治疗
随着现代化建设及城镇一体化的快速发展，外伤的患者越来越多，其中胸部创伤占全部创伤的10%-25%，而25%的创伤死亡与胸部创伤有关。胸部创伤多由交通事故、工伤、摔伤和锐器伤所致，且常常合并有其他部位的损伤，病情往往较重，如果诊治不及时，可致严重后果，甚至死亡。我院胸外科承接了本区绝大部分的胸部创伤患者及全部的重症胸部创伤患者，积累了丰富的经验，现报道如下：
1、材料和方法
总结我科自2008年6月-2016年6月收治的重症胸部创伤患者86例，其中致伤因素为车祸伤、高处坠落伤、锐器伤、钝器伤等，受伤情况：肋骨骨折70例，其中连枷胸17，肺挫裂伤61例，支气管断裂1例，血气胸52例，闭合性心脏破裂8例，锐器伤致心脏创伤患者4例，膈肌裂伤13例，肝破裂7例，脾破裂5例，合并颅脑损伤5例，其他部位骨折15例。
病例入选标准：1、通过胸部创伤（AIS-ISS）评分：器官损伤定级评分级别基于对损伤的解剖学描述，将损伤分为Ⅰ～Ⅴ级（个别器官为Ⅵ级），Ⅰ级为最轻，Ⅴ级（或Ⅵ级）为最重，且可与AIS进行快速转换，对胸部损伤诊断的标准化、治疗方案和预后评价均有指导意义。根据AIS-90评分标准将人体分为9个解剖分区：（1）头 部；（2）面部；（3）颈部；（4）胸部；（5）腹部；（6）脊柱；（7）上肢；（8）下 肢；（9）体表及其他。ISS评分为身体3个最严重损伤区域的最高AIS的平方和。通过AIS-ISS评分，》16分为重症患者。2、根据下列情况之一作出诊断：①多根多处肋骨骨折导致连枷胸；②严重肺挫伤；③中等量以上血气胸；④张力性气胸，广泛皮下气肿；⑤气管支气管断裂；⑥心脏大血管损伤。
2、治疗方法
全组病人均行手术治疗，其中行开胸探查+肋骨骨折复位内固定术65例，肺裂伤修补21例，肺楔形切除或肺叶切除3例。对于心脏创伤患者，均经急诊手术治疗，行修补术。胸腹联合探查4例，剖腹探查+胸腔闭式引流术6例，脾切除术5例，肝修补5例。
3、结果
本组患者86例重症患者，治愈85例，心脏创伤中有1例因出现缺血缺氧性脑病后遗症，开始处于昏迷状态，后经积极治疗后，症状逐渐改善，顺利出院。死亡1例，为连枷胸合并创伤性膈疝，术后出现肾衰，继而出现多脏器功能衰竭，家属放弃进一步治疗后死亡。
4、讨论
重症胸部创伤合并多发伤病情危重，处理是否及时准确是能否挽救患者生命的关键。首选确保呼吸道通畅，呼吸道阻塞是最迅速的致死因素[1]；积极纠正休克，尽快建立输液通路，补充血容量，迅速查明和处理原发创伤，尽快判断是否需要手术治疗。
4.1、肋骨骨折的治疗
创伤性肋骨骨折是胸部创伤的最常见的形式，约占胸部闭合性损伤的83%。重症胸部创伤多为多根多段肋骨骨折，多伴有肺挫伤，血气胸，严重影响呼吸循环功能，严重者可致死亡。外科手术的优势在于可以尽快恢复骨连续性及胸廓稳定性；减少胸痛，患者能有效咳嗽，减少肺部并发症，缩短住院时间；可以及时发现及同时处理其他损伤：血胸，气胸，肺裂伤等。随着内固定材料的发展及医疗技术的不断提高，治疗肋骨骨折采用内固定器械也逐渐成为了一种趋势。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究表明[2]肋骨骨折切开复位内固定术在治疗重症胸外伤中，疗效明确，并且安全性高，术后并发症少。
对于手术时机的选择，我们认为越早越好，最好在伤后48小时内，否则胸壁肌肉水肿或瘢痕形成会增加手术难度，增加发生并发症的风险。手术原则是尽可能的减少损伤，尽可能钝性分离，减少离断肌肉；对于多根多段骨折，不需要固定所有的肋骨骨折，选择“支柱肋骨”，保证胸廓稳定性即可；尽量不要分离骨膜，保留骨膜可以促进骨折愈合；放置接骨板时紧贴肋骨下缘，防止神经卡压，引起术后慢性疼痛；对于不进胸腔的患者，若胸壁组织损伤严重，常规放置皮下引流管；若进胸腔探查，放置胸腔闭式引流管后，由于胸腔的负压抽吸作用，皮下渗出积液可进胸腔引流出来，则不用再放置皮下引流管，减少异物，防止感染。
4.2、胸腹联合伤的治疗
胸腹联合伤多属于严重多发伤，死亡率可达到30%-35%。一旦明确，均应手术治疗，抢救需争分夺秒。我院对于重症创伤患者开放“绿色通道”，尽可能的缩短检治时间，以抢救患者，取得了较好的效果。
胸腹联合伤临床表现多样，且症状相互影响、相互掩盖，早期正确诊断非常困难。为避免延误治疗，我们认为对于一些病情严重的病人，可适当的放宽手术指症，而不是一味的花费时间做检查。在积极抗休克等治疗的同时，必须及时、合理的手术治疗，是胸腹联合伤救治成功的关键[3]。我们应根据先处理对生命威胁较大的损伤和尽可能减少手术创伤的原则来决定手术路径。我科收治的基本是以胸外伤为主的联合伤，在胸腹伤情均重时，应优先考虑剖胸探查，再处理腹内脏器损伤。因胸部内脏损伤容易造成严重血气胸而导致急性呼吸窘迫综合征，其病死率极高。对于患者呼吸不平稳，血氧分压较低的患者可考虑先行开胸探查，必要时胸腹联合探查。胸腹联合伤手术中，时刻要注意在复杂伤情中寻找、处理重要脏器损伤，同时尽快解决和避免产生呼吸循环的生理紊乱。手术中应注意：①在手术中全面探查各脏器，常规检查膈肌完整性，防止漏诊[4]。②优先处理当前最影响生命的重要脏器损伤，如心脏大血管损伤，心脏压塞，肝脾破裂等③尽快处理创伤性膈疝，使腹腔脏器还原，防止缺血坏死，也可迅速改善呼吸功能。
4.3、心脏创伤的治疗
心脏创伤是胸部外伤中最严重、最危险的损伤，病死率高，大部分患者在来医院就诊前就已经死亡，一旦发现患者有心脏损伤的可能，选择最佳的手术时机是治疗的关键，尤其是在远郊区县的基层医院，不具备急诊体外循环条件下，选择最佳的手术时机尤为关键[5]。
对于严重心脏创伤来说，不管是闭合性损伤还是心脏贯通伤，快速诊断、及时的手术治疗是抢救的关键。一旦怀疑心脏损伤，尽早开胸探查，避免过多的检查延误时间。对于锐器伤来说，尤其是仅一个创口的患者来说，我们认为沿创口肋间入胸探查，如发现有心包裂伤甚至心脏损伤，则横断胸骨至对侧肋间，这样更有利暴露术野，有利于操作，而且这样操作相对简单，能尽快暴露心脏，以利于缓解心包填塞。如患者心脏不止一处裂伤，优先选择处理心室，后是心房。
总之，对于胸部创伤患者来说，早期做出正确、及时的处理是提高患者治愈率、生存率的关键。对于重伤患者来说，我们认为手术的态度应该积极一些，相对于手术带来的风险，患者更多的还是从手术中获益，所以我们认为对于重症患者，只要具备有手术条件，应该适当的放宽手术指征，积极手术治疗。
参考文献：
[1]王俊生.严重胸外伤合并多发伤206例诊治体会.中国现代医学杂志，2005，15（3）：462-463.
[2]张子腾，艾仕文，胡志亮，等.肋骨骨折切开复位内固定术与保守治疗在重症胸外伤治疗中的临床效果比较.医学综述，2016，22（6）：1198-1200.
[3]Asensio JA，Arroyo H，Veloz W，et al. Penetrating thoraco-abdominal injuries：on going dilemma-which cavity and when? World J Surg，2002，26：539-543.
[4]Shah R，Sabanathan S，Mearns AJ，et al. Traumatic rupture of diaghragm[J].Ann Thorac Surg，1995，60（5）：1444-1449.
[5]刘雅琳，刘帅，王磊，等.心脏外伤在非体外循环下诊疗体会.心肺血管病杂志，2014，33（4）：570-572.
论文作者:王磊,薛如刚,白忠义,刘雅琳,刘帅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第12期
论文发表时间:2018/7/17
标签：创伤论文; 患者论文; 损伤论文; 胸部论文; 心脏论文; 肋骨论文; 重症论文; 《中国误诊学杂志》2018年第12期论文;