（四川省崇州市人民医院 四川崇州 611230）
【摘要】目的：分析门诊慢性病患者合理用药情况。方法：随机抽取某院2016年1月门诊慢性病患者用药处方2250张，对不合理用药处方进行分析。结果：2250张处方中有127张处方不合理，占比为5.7%，不合理处方的内容包括：中成药使用不适宜、重复用药、诊断与用药不符、联合用药不适宜、抗菌药物不合理使用、不宜联用双联抗血小板药物等。结论：我院门诊慢性病患者用药还存在较多不合理现象，需要加强管理。
【关键词】门诊慢性病患者；不合理用药；处方点评；分析
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）20-0338-02
Comments and Analysis on prescriptions for Chronic Disease Outpatients Zou Qingmei.
Sichuan Chongzhou Peaple's Hospital, Chongzhou?611230, China
【Abstract】 Objective To analyze reasonability of medication for chronic disease outpatients. Method Randomly sample 2250 medication prescriptions of January 2016 for chronic outpatients of a hospital, and analyze the prescriptions with unreasonable medication. Result 127 of the 2250 prescriptions are unreasonable, accounting for 5.7%, which include inappropriate use of Chinese patent drugs, repeated medication, mismatch between diagnosis and medication, inappropriate drug combination, unreasonable use of antibacterial agents, inappropriate combined use of dual antiplatelet drugs, and etc. Conclusion There are many unreasonable medication cases for chronic outpatients at the hospital, which requires reinforcement of management.
【Key words】Chronic Disease Outpatient; Unreasonable Medication; Comments on Prescriptions; Analysis
1.引言
随着我国医疗体制改革的不断深入和医疗保险事业的不断发展，基本医疗保险保障水平和服务水平有了明显的提高，保障范围已逐步从住院医疗向门诊医疗延伸。门诊慢性病作为医保管理的专有名词，并不等同于医学定义的慢性病，而特指一类可以享受门诊统筹支付待遇的疾病病种，简称门特（以下均简称门特）。近年来，各地区医疗保险门诊慢性病得到了不同程度的发展，享受门诊慢性病待遇的人群也越来越多。由于门诊慢性病具有病程长、人群老龄化、用药种类多、复杂等特点，其不合理用药随之也突显。笔者所在医院为三级乙等综合医院，每月门特患者就诊人次约2000余人，处方数量占到总门诊处方量的15%，为了解门特患者治疗方案的合理性，特对此部分患者的处方进行点评，以期提高门诊处方合格率，现报告如下。1 资料与方法
笔者所在医院因门特患者较多，特设专窗用于调配门特患者处方，因此随机抽查2016年1月门特处方约2250张。依照《处方管理办法》、《医疗机构处方点评指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及各种疾病诊治指南或规范等，对处方进行审核，对不合理处方进行统计，分析出现不合理用药的原因。
2.结果
见表1
表1 不合理处方情况
项目不合理处方数不合理类型
中成药不适宜（张）重复用药（张）诊断与用药不符（张）联合用药不适宜（张）抗菌药物不合理使用（张）不宜使用双联抗血小板
处方张数12750331513106
处方不合理数占比（%）5.639.42611.810.27.84.7
从表1看出，门特患者不合理处方较多，合理率只有94.4%，表明门特患者其治疗方案存在诸多不合理，门特患者可能面临更多的药品不合理使用的风险或药品不良反应发生率的增加，一定程度上也是药品资源的浪费。
3.讨论
3.1 不合理处方分析
中成药不适宜 从表1看出，中成药不适宜较多有50条，占不合理处方数的39.4%，对其归类，主要是以下两种
①两种活血化瘀类中成药联用 如脑心通或银杏酮酯滴丸与通心络胶囊联用、银杏叶片与灯盏生脉胶囊联用等；
②诊断与功能主治或适应症不相符 2型糖尿病用葛兰心宁、冠心病用通天口服液、帕金森用银杏酮酯滴丸等。
中成药使用不适宜主要是中成药辨证使用率低，调查表明，在综合性医院里大部分的中成药是由西医师开处的[1]。而西医师往往不具备中医药辨证论治的思维习惯，将中成药作为西药看待，以西药的标准看药名、凭经验、按习惯随意使用，使最终治疗效果不佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆只有辨病与辨证相结合，将疾病诊断清楚的同时，运用辨证思维认清反映疾病阶段性和类型性本质的证候，才能对证下药，实施有效的治疗。
重复用药：从表1看出，出现重复用药的不合理数有33处，占不合理处方数的26%，大多是以下几类：
①ACEI与ARB联用：ACEI是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用，ARB是阻断血管紧张素I型受体发挥降压作用，在2010年《中国高血压防治指南》里，联合用药不常规推荐ACEI+ARB[2]。
②磺脲类与非磺脲类促泌剂联用：非磺脲类促泌剂主要是瑞格列奈和那格珍奈等，此类药物是苯甲酸衍生物而无磺脲基团，与受体结合的位点与磺脲类药物不同，与磺脲类药物一起称为胰岛素促泌剂，降糖作用与磺脲类相当。磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者联用[3]。
③其他：如两种CCB联用、阿托伐他汀钙与血脂康胶囊联用等。
联合用药不适宜 从表1看出，联合用药不适宜有13张，占不合理处方数的10.2%，分析发现主要是预混胰岛素与基础胰岛素联用，预混胰岛素主要包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，临床常用的品种有门冬胰岛素30（诺和锐30）或者精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R）等，基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物[4]，临床常用的品种有精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵N）、甘精胰岛素等。抽查的处方中，主要是诺和锐30、诺和灵30R与甘精胰岛素联合使用的情况。《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]指出，基础胰岛素或预防胰岛素均可做为胰岛素起始治疗方案，二者是不能联合使用的，只有基础胰岛素与餐时胰岛素（诺和锐）可以联合使用做为胰岛素强化治疗。
抗菌药物不合理使用：门特患者都是慢性病需长期规律服药的，但某些病如慢性阻塞性肺疾病，只有在急性发作期间，有细菌感染的情况下才能使用抗菌药物，若是长期服用，只会增加细菌的耐药性。在抽查的门特处方中，有10张使用了抗菌药物，再次追查此部分患者，发现每次就诊均开具了抗菌药物。
不宜使用双联抗血小板药物：双联抗血小板药物临床常用的是阿司匹林和氯吡格雷，目前双抗治疗已成为接受支架置入的经皮冠状动脉介入治疗后患者管理的基石，能够有效降低支架内血栓发生风险[5-6]，对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者也不推荐常规长期使用双抗治疗（I级推荐，A级证据）[7]，而对于其它疾病尤其是单纯高血压、糖尿病等，指南或相关文献对双联抗血小板的使用提到甚少，从表1看出，有6张处方不宜使用双联抗血小板药物，其诊断只是单纯的高血压、糖尿病或高心病，双联使用抗血小板药物预防其心血管事件发生可能弊大于利。
诊断与用药不符：如消化器官恶性肿瘤开具左旋氨氯地平；糖尿病开具质子泵抑制剂；糖尿病开具茴拉西坦；帕金森开具塞来昔布等。
3.2 不合理处方因素分析
3.2.1医生 ①专业限制：笔者所在医院为三级乙等综合医院，门特患者人数较多，每月约有2000余患者，涉及的疾病较多，较为集中的是糖尿病、高血压、各种心脏病、脑血管意外这四种疾病，涉及的专业分别是内分泌、心血管和神经科，而为门特患者制定治疗方案的医生也不是全科医生，其中有部分是中医师，制定方案的医生不是专科专治，因此出现不合理治疗方案的机率也会增多。②知识老化：现代科技的飞速发展，使医学临床诊疗新技术、新疗法不断涌现，新知识、新理论不断产生，部分老医生的临床经验可能与现代的临床医学-循证医学有所脱节，再加上药品品种繁多，药品信息掌握不全面，可能也是不合理治疗方案的原因之一。③开具处方人员变化：依有关医保规定[8]，门特患者一般是一个季度结算一次费用，一个周期后需再次制定方案，再次制定方案的医师有可能不是前一次的制定者，因病情需要或患者个人情况以及医师个人习惯甚至其它因素，新制定的方案不合理的机率可能出现。④部分医师对药师提出的不合理用药现象，通常都是敷衍了事，在一段时间之后重复出现不合理现象。
3.2.2医保制度 ①起付标准：依医保规定[8]，门特患者须支付一定费用做为报销的起付标准（俗称门槛费），医院级别不同，起付标准也不同，笔者所在医院为三级乙等医院，按规定，每年患者要支付两次门槛费，约1600元/年，部分患者可能只是单一病种或病情不复杂，治疗方案就比较简单，药品费用可能还不够门槛费，但这部分患者又不愿到下级医院或社区医院就诊，因此为了凑够门槛费，医师可能制定出不合理的方案，如两种功效相似的中成药联用等。②门特患者一般是一个季度结算一次费用，一个季度内用药方案是不能变动的，否则不予报销，药师在调配审核处方时可能发现了不合理用药，但因社保周期限制，不合理处方未被及时退回修改直至下一个周期。
3.2.3药师 ①药师在调配审核处方过程中没有严格执行《处方管理办法》中“四查十对”的制度，发生审方不严甚至漏审处方的现象，使审方工作形式大于实质。②门诊调剂药师的专业知识尤其是临床知识缺乏，对临床各种疾病治疗指南知之甚少，面对频繁出现的不合理处方可能认为是医师的经验或习惯而未去深究其循证医学证据。
4.结语
门特患者治疗方案不合理是由多方面原因造成的，为了减少药物不合理使用现象，需要临床医药工作人员的共同努力。鉴于以上分析的原因，可以采取以下措施：①定期举办培训学习班，对医生和药师进行培训，加强对不合理用药危害性的认识；②制定门特患者治疗方案的医生需要做到专科专人，专科使治疗方案更合理，专人可使医生掌握患者病情变化和服药后的疗效情况以便更好地调整药物；③临床药师参与医保管理，和医保医生一起审核治疗方案，减少门特患者不合理处方率。
【参考文献】
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[3]中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):261-263.
[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):483-490.
[5] Sabouret P,Rushton-Smith SK,Kemeis M,et al.Dualantiplatelet therapy:optimal timing,management,and duration.Eur Heart J Cardiovasc Phamacother,2015,1(3):198-204.
[6]Bueno H,Pocock S,Danchin N,et al.Intemational patterns of dual antiplatelet therapy duration after acute coronary syndromes.Heart,2016,pii:hearjnl-2016-309509.
[7]中华医学会神经病学分会，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273.
[8]关于对门诊特殊疾病部分病种实行统筹基金次均限额或定额付费的通知 成医发〔2013〕42号文
论文作者:邹清梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年20期
论文发表时间:2017/9/4
标签：处方论文; 不合理论文; 胰岛素论文; 患者论文; 门诊论文; 药物论文; 中成药论文; 《心理医生》2017年20期论文;