古丽米热•热夏提 买热比亚•麦麦提艾力
（新疆喀什地区第一人民医院静脉配置中心 新疆喀什 844000）
【摘要】目的：分析我院静脉用药调配中加强临床合理用药，以提高静脉用药安全性。方法：回顾性分析2017年1月—2018年3月我院PIVAS执行的所有配液医嘱。结果：1213张不合理用药干预处方中占的比例最高是，使用抗菌药物的处方504张，占41.55%，其中溶媒选用不当562例（46.33%），占的比例最高是。结论：及时纠正临床静脉用药中存在的问题，避免或减少了药品的毒副作用甚至事故的发生。
【关键词】PIVAS；不合理用药；原因分析；防范措施
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）12-0311-02
2002年卫生部[1]“卫医发[2002]24号”文第28条阐明鼓励医院发展静脉药物的集中配置服务，建立静脉药物配置中心(Pharmacv intravenous admixture services，PIVA)，实行静脉药物集中配置管理。其指在符合国际标准，基于药物的特性，进行用药剂量的优化，经过药师对整个静脉营养、细胞毒性以及抗生素等特性进行全面梳理之后，才能够进行临床应用，这有这样才能够确保临床治疗效果，避免出现治疗的二次伤害[2]。据不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上。静脉药物的配置是保证用药安全、有效和减少医患纠纷的重要环节。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月—2018年3月我院PIVAS执行的所有配液医嘱，通过参考《新编药物学》、《静脉药物配置中心实用手册》、《常用注射剂配伍禁忌表》、《药品注射剂使用指南》及药品说明书等材料，对药师审核过程中发现的不合理医嘱进行统计及分析。
1.2 结果
1213张不合理用药干预处方中，使用抗菌药物的处方504张，占41.55%，使用中药注射液的处方334张，占27.54%，其他不合理用药处方375张，占30.92%，更正医嘱1197条，医嘱更正率为98.68%，其余的均做拒配处理。其中溶媒选用不当562例（46.33%），给药浓度不当57例（4.7%），给药频次不合理196例（16.16%），配伍禁忌29例（2.4%），抗菌药物与其他药物配伍不当289例（23.83%），给药速度不当80例（6.6%）。
2.常见差错原因
2.1 溶媒选用不当
中药注射液组成成分较为复杂，生物碱等有效成分与杂质一旦没有被有效分离，将会大大降低中药注射液的医疗矫治，为了避免这种情况的发生，现阶段普遍采取溶媒配伍的方式，对二者进行分离处理。但是从实际情况来看，溶媒选用不当的情况时有发生，例如临床上使用的苏丹红注射液，通常情况下是以5%葡萄糖注射液为溶媒，但临床有些情况医生选择0.9%氯化钠注射液作溶媒，这显然是不合理的。
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2.2 给药浓度不当
给药浓度不合理可能使药物达不到治疗效果，药物浓度过低使药物达不到有效血药浓度，从而不能发挥治疗作用；药物浓度一旦超过界限将会大大增加药物不良反应的发生风险，部分医生认为中药注射剂较为安全，且不会产生抗药性，所以在临床用药的过程中，会加大用药剂量，尤其在黄芪等药剂极为突出，这种情况的出现无疑增加了中药使用风险，对于患者以及医院而言都带来极为不利的影响。
2.3 给药频次不合理
时间依赖性抗菌药青霉素类、短效头孢菌素类、氨曲南和林可霉素类等每日次给药，该类药物只有当血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间占给药间隔的40%以上时，才能达到良好的细菌清除率，而该类药物的半衰期一般较短，因此应1日多次给药。也存在因给药频次过高而使1日总量超过极量的情况，如七叶皂苷20mg，Q8h，七叶皂苷1日总量不得超过20mg，剂量过大易致急性肾功能衰竭。
2.4 配伍禁忌
配伍禁忌是同组输液中的药物与药物之间存在相互作用，可使药物疗效发生变化，增加毒性，或者产生理化性质的改变如产生混浊、沉淀、变色反应和氧化还原反应等。脂肪乳剂属于热力学不稳定的均相体系，在使用过程中，必须确保脂肪微粒的稳定性，其影响因素有溶液的酸碱度、电解质及温度等；电解质或者治疗药物的加入均可能导致脂肪微粒裂解、融合，引起乳剂破裂，使凝聚脂肪进入血液，产生不良反应，丽其乳白色的性状会掩盖理化性质变化所引起的变色、浑浊、沉淀等现象，除非已有报道或实验证明，否则均不应配伍使用。
2.5 抗菌药物与其他药物配伍不当
较为常见的β-内酰胺类联合酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦或者碳氢酶烯类这类药物的配伍方式，能够有效防止抗菌类的药物过敏反应，发挥了抗菌药物的作用。由于药物的作用特性，在使用药物的过程中，需要在使用说明书中注明药物需要单独使用，对用法、用量进行必要的指导。对于此类处方，药师建议将糖皮质激素类药物单独输注或者加入其他与其可以配伍使用的输液中使用。
2.6 给药速度不当
临床上常见注射用吉西他滨选择250ml或500ml溶剂量，说明书注意事项中警告吉西他滨静脉滴注30min完成，已证明滴注药物时间延长和增加用药频次可增加药物的毒性，建议用100ml的0.9%氯化钠注射液为宜[3]。其他如依托泊苷、替尼泊苷要求输注时间不少于30min，过快可引起血压骤降、虚脱等危及生命的副作用；紫杉醇注射液要求静脉滴注3h；多西他赛注射液要求输注时间1h；培美曲塞二钠、氟达拉滨注射液静脉输注时间不超过30min。
2.7 防范措施
本研究概括的防范措施如下：（1）定期搜索数据库的专业期刊，整理并发布药物信息公告，介绍药动学特征、药物间相互配伍的安全性和稳定性、药物的不良反应、常规剂量等内容。（2）面向医务人员的措施分管理方面和技术方面。使用药的原则和细节标准化，归入医院质量管理体系，做到合理用药有章可循。技术措施包括每周一次总结针对临床医生的《合理用药参考》。（3）定期举办面向患者的讲座，介绍常用药物的特性；药师和护士一起解答患者的疑问，介绍需要间隔使用的药物要求一次输注的不合理性，耐心分析这种做法不仅不能节约反而不利治疗，浪费更大。（4）对于临床遇到但没有说明书或研究报道支持的配伍形式开展实验，测定配伍后一定时间内输液微粒数、PH值、药物含量的变化，以提供临床参考。（5）分别针对医生和护士的《合理用药参考》、《静脉药物配置注意事项》向专科化方向发展，针对不同临床专业的个性化需求开展药物服务。
【参考文献】
[1]陈瑞芳,安如俊，等.国内静脉药物配置中心不合理用药现状及展望[J].中华中医药杂志,2013(4):1027-1029.
[2]姜小琴.静脉药物配置中心在医院的运行与管理[J].中国实用护理杂志,2011,27(15):64-66.
[3]王丽春.我院静脉药物配置中心抗肿瘤药物不合理用药分析[J].中国药业,2013,22(3):21-22.
论文作者:古丽米热•热夏提,买热比亚•麦麦提
论文发表刊物:《心理医生》2018年12期
论文发表时间:2018/5/22
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