和谐社会与基本医疗保障制度中的政府职能转变，本文主要内容关键词为：和谐社会论文,基本医疗论文,保障制度论文,政府职能转变论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：C91文献标志码：A文章编号：1002-0292(2007)03-0041-07
我国实行城乡二元分割的基本医疗保障制度，其中在城镇建立与经济发展水平相适应、用人单位和职工个人共同负担、社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度，在农村试点推行与经济发展水平和农民经济承受能力相适应、农民自愿参与、个人缴费与各级财政补贴相结合、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。目前，城镇职工基本医疗保险制度仍处于以扩大保障覆盖面和社区医疗卫生体制为主的完善阶段，而农村新型合作医疗制度仍处于试点探索阶段。无论是理论界还是社会公众，对基本医疗保障制度现状的评价以负面居多。负面评价可以归纳为两类观点：一是医疗卫生领域过度市场化，医疗费用增长太快且个人在医疗费用中的负担比例过高；二是医疗卫生领域市场化程度不够，公立医疗机构仍在市场上居于绝对主导地位，私营医疗机构发展缓慢。两类观点虽然意见相左，但均以政府和市场的关系为核心，争论焦点在于政府职能在基本医疗保障制度中的定位问题。从构建和谐社会的角度来看，转变政府职能，理顺政府与市场的关系，疏通政府职能的作用机制，将具有极为重要的理论价值和现实意义。
一、在和谐社会与基本医疗保障制度中政府职能的理论基础
基本医疗保障为居民在遭受疾病困扰时提供基本的物质帮助，以降低疾病对其生活质量带来的影响程度，具有较强的社会互助精神和收入再分配功能。从国际经验来看，医疗保障尤其是基本医疗保障的制度设计最为复杂，故而对政府职能也具有较高的要求。和谐社会的内涵是指人、自然和社会的和谐发展，追求社会正义和社会公平，其实现途径包括法律安排和道德约束，这不仅需要广大社会公众的自觉遵守和积极配合，更需要政府部门的正向引导和舆论宣传。
(一)公共产品理论与基本医疗保障的政府提供
根据公共经济学的解释，社会产品分为公共产品和私人产品，其中公共产品又进一步区分为纯公共产品和准公共产品。公共产品的基本特征为效用的不可分割性、消费的非竞争性与非排他性，因为在完全竞争的市场经济中存在个人“搭便车”行为，从而使得私人机构失去提供该类产品的动力。政府等公共组织自然承担起提供公共产品的责任和义务，但政府提供并非意味着一定由政府直接提供，也可采取政府购买加私人机构提供的实现途径。基本医疗保障是国家依法对社会成员的基本健康权益予以保障的社会制度，具有非常显著的准公共产品属性。每个社会成员都能平等地享受基本医疗保障待遇，而且社会成员之间不存在竞争性，除政府之外的任何市场主体都无力为全体社会成员提供持续稳定的基本医疗保障待遇。同时，政府税收也是比较适合提供基本医疗保障的资金来源，符合取之于民、用之于民的税收政策目标。
提供公共产品也能促进居民收入差距的缩小和社会公平的实现，全体居民在享受基本医疗保障方面拥有平等的权利和地位。因此，在医疗卫生服务费用中政府必须承担相应的出资责任。根据世界上192个国家的相关数据显示，收入越不平等的国家，医疗总费用中政府支出的比例就越小；政府支出的比例越小，医疗费用在不同人群之间的分担就越不平等；医疗费用的分担越不平等，该国的健康水平就越差[1]。
(二)效用外部性理论与基本医疗保障的政府介入
疾病在爆发前具有较强的隐蔽性，在发作后又具有广泛的传播性，我们应该加强对疾病的预防和治疗。从个人角度来说，由于对疾病征兆及其危害性的认识存在差异，同时受个人经济条件的限制，不同社会成员在面对疾病时将会作出不一样的选择。虽然主观上对疾病的认识和判断存在差异，但疾病所带来的客观影响却是相同的，即卫生预防和疾病治疗在社会成员之间具有极大的关联性。从社会角度来说，医疗卫生保障不仅有利于病患者本人的尽快康复，而且还有助于防范疾病影响范围的扩大化。基本医疗保障为个人在接受疾病治疗时提供一定的物质帮助，既使其不会因缺钱而忽视预防或放弃治疗，还能在一定程度上弥补疾病所带来的收入损失，从而提高了个人接受预防和主动治疗的积极性。如果每个社会成员都能积极关注疾病的预防和治疗，那么就能较好地控制疾病的传播范围，从而降低其他社会成员患病的概率，这种效用外部性加强了基本医疗保障的必要性。政府通过提供物质帮助来介入基本医疗保障领域，不仅可以减轻个人的医疗费用负担，而且能够促进效用外部性的更好实现。
(三)信息不对称理论与基本医疗保障的政府监管
基本医疗保障涉及医疗服务机构、医疗保障机构和病患者等多方利益主体，不同主体之间均建立起相应的经济联系，同时也需要较多的信息交流。因为医疗保障领域中对相关信息具有较强的专业性和完备性要求，所以由信息不对称导致的逆向选择和道德风险现象非常普遍，而改变这种状态的难度很大。信息不对称主要体现在医疗服务机构和其他利益主体之间，医疗服务机构对病患者的疾病信息和治疗信息最为清楚。在医疗服务提供与经济利益相挂钩的情况下，医疗服务机构有诱导病患者选择过度医疗服务的冲动，从而造成社会整体意义上的医疗资源浪费。为了维护相关主体的利益和提高医疗资源的利用效率，以减轻信息不对称带来的负面效应，行政引导和政府监管是必不可少的。
运用信息不对称理论分析基本医疗保障领域具有较强的说服力。医疗保险制度可持续发展问题以及管理比建立一个制度更加困难，尽管信息不对称理论不能提供一个有针对性的管理医疗保险的对策，但是该理论对医疗保险运行中的漏洞和弊端的分析却是非常深刻的，该理论是对医疗保险制度设计、政策制定和管理运行进行分析和评价的有力工具[2]。
二、在基本医疗保障制度中政府职能的不和谐因素
在建立和完善基本医疗保障制度的过程中，政府始终发挥着主导性作用，这体现在制定法规、政策试点和制度推广等各个环节。不可否认，基本医疗保障制度中的政府职能具有不可替代性，但随着制度环境的不断变迁，政府职能也逐步显现出诸多不和谐的方面，并引致社会公众对基本医疗保障制度的不满情绪。
(一)政府缺位与政府越位并存
政府缺位和政府越位是政府职能不和谐的两种主要表现形式，即政府和市场在资源配置领域发挥作用的不协调关系。基本医疗保障领域在追求社会效益的同时，也强调经济效益。因此，既需要充分发挥市场机制的调节作用，也需要政府加强宏观调控职能和行政监管职能。在市场和政府二者作用机制的平衡协调中，政府缺位和政府越位的现象当前在基本医疗保障领域中比较普遍，亟须得到正确定位和功能矫正。
1.政府缺位主要体现在三个方面：(1)立法职能的缺位。依法治国是法制社会的基本特征，我国社会保障方面的立法比较落后，从而对整个社会保障制度的健康运行来说是一种先天不足，具体表现为立法缺乏合理理念、立法缺乏统筹规划、法制建设层次低和立法主体混乱等等。目前已经制定的与社会保障相关的法律中，社会保障内容与非社会保障内容混合在一起，真正的社会保障法律体系还未得到确立[3]。当前，我国医疗保障制度仅仅是以国务院发布的规定这一形式来体现，尚未上升到条例形式，更不用说全国人民代表大会及其常委会通过的法律。医疗保障立法的缺位反映出我国医疗保障制度仍处于转型调整阶段，立法滞后反过来削弱了新制度的权威性和公众信心，不利于制度的改革与完善。(2)出资责任的缺位。我国医疗保障制度呈现出重城市轻农村、效率目标高于公平目标的公共政策导向，政府在城镇医疗卫生资源中的财政投入力度远远大于农村医疗卫生资源，这也是导致农村基本医疗保障水平落后的主要原因。我国国民经济和财政收入均保持着稳定增长的态势，但在医疗卫生事业上的投入却呈明显下降趋势，政府预算公共支出在卫生总费用中的比重由1991年的22.8％下降到1995年的17％，到2001年变成15.5％，同期居民个人卫生支出则明显上升，政府和社会卫生投入比例大幅度下降，逐步失去了对卫生事业公益性的引导作用[4]。(3)行政监管职能的缺位。在医疗保障领域中，病患者在有关自身病情和所需治疗等信息的掌握上明显处于劣势，这就使得医疗服务机构有机会为增加收入而提供不必要的医疗服务，在限制医疗服务机构的过度供给行为上政府负有不可推卸的行政监管责任。当前，在病情诊断与治疗服务方面，医院和医生基本上拥有完全自主决策权，虽然政府也陆续出台有关服务项目、收费价格和行为规范等方面的政策措施，但由于各种原因而缺乏可操作性。同时，政府在监管实践中也存在偏差，反而恶化了医疗服务领域中的混乱局面，这必将影响基本医疗保障制度的良性运行。
2.政府越位也主要体现在三个方面：(1)政府直接干预医疗服务机构的日常运营管理。沿袭计划经济时代的管理模式，公立医疗服务机构由政府创办并享有管理权，这种管理权具体表现为资产所有权、人事任免权、财务管理权、投资决策权等等，从而使公立医疗服务机构沦为政府的附属机构。虽然医院管理体制改革在逐步试点推行，但改革目标和改革思路尚未达成共识，从而使政府仍没有从医疗服务机构的日常运营管理中脱身出来。同时，医疗服务机构能为政府带来丰厚的经济利益和寻租权力，这在一定程度上动摇了政府坚定推行医院管理体制改革的决心。(2)政府全面行使医疗保障资金的管理权。无论是单位缴费还是个人缴费，医疗保障资金主要由劳动保障部门下设的社会保障经办机构征收并管理，这些部门具有准政府性质。在当前统账结合的城镇职工基本医疗保障模式下，单位和个人对社会统筹资金失去直接支配权力，个人仅对个人账户资金拥有所有权，医疗保障资金没有来自社会力量的监督，这为政府挤占、挪用医疗保障资金埋下了安全隐患。同时，政府部门在管理医疗保障资金时忽视成本核算，造成管理成本过高和资金浪费等不良后果。(3)政府对医疗资源实行垄断控制。在基本医疗保障领域，不应存在国家所有和控制的垄断，允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争，必须建立提高效率的所有制和控制形式。[5] 我国公立医疗服务机构在医疗服务领域中占绝对主导地位，虽然在医疗服务领域推行市场化改革，但政府对医疗资源的垄断控制将严重阻碍改革的进一步深入。政府对医疗资源进行垄断控制是政府取代市场的典型行为，这不仅降低了医疗服务领域的运行效率，而且还影响了基本医疗保障制度的功能发挥。
(二)不同政府机构在基本医疗保障领域中出现职能交叉
我国不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面，这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。从管理学视角来看，职能分工是提高组织效率的有效途径，同时还能通过相互监督来对组织行为结果加以巩固。但职能分工并不等于职能交叉和职能重叠，职能分工需要得到适度安排，职能过度分散也将导致权力争夺和责任推诿并存的混乱局面。在基本医疗保障领域，政府职能分散在立法机关和行政机关，而在行政机关中又涉及劳动保障、财政、卫生和民政等多个部门。
根据基本医疗保障领域中被保障对象的群体结构和事务安排，出于基本医疗保障模式的制度性需要，各项政府职能分别归属不同的行政机关。劳动保障部门是综合管理城镇企业职工和机关、事业单位人员医疗保险的职能部门，负责拟定医疗保险的基本政策、改革方案、发展规划、费率确定、基金征缴政策、待遇项目和给付标准等等，还负责基本医疗保险的药品范围、诊疗标准、支付标准、定点医院管理办法和费用结算办法，即城镇职工基本医疗保障的各项事务基本上包含在劳动保障部门的职能范围之内。人事部门除了负责仍实行公费医疗的机关事业单位的基本医疗保障外，还管理政府机关的医疗补助事项。卫生部门负责新型农村合作医疗制度的综合管理工作，研究制定新型农村合作医疗政策并负责其协调、组织和指导实施工作，同时对初次卫生保健、疾病预防控制和医疗卫生服务机构负有全面管理责任。财政部门对基本医疗保障中的政府资金进行预算控制、跟踪管理和财务审核，并监督医疗保障资金的支付使用。民政部门、发展和改革部门等行政机关也参与基本医疗保障的决策与运行。完善和监控国家医疗保险的政策和法规以及指导、监督和管理城镇居民基本医疗保险的功能都由劳动和社会保障部协同其他有关政府部门，特别是卫生部、财政部和政府审计部门负责承担，政策并没有明确规定劳动和社会保障部要与其他政府部门进行协商，但在实际工作中各部门之间却经常需要进行沟通[6]。
制度分割既有基本医疗保障制度的历史遗留原因，也在很大程度上与政府行政职能过度分散带来的职能交叉有关。一方面，不同行政机关负责各自职能范围内的基本医疗保障事务数据信息的沟通机制不畅通，权力争夺和责任推诿的现象将不可避免，从而使得基本医疗保障制度在全社会范围内构建共同平台的难度加大，这也是导致基本医疗保障待遇不平等的主要原因。另一方面，职能交叉也会导致公众对基本医疗保障的困惑和不信任，如果基本医疗保障制度在政府这个层面尚未达成共识，而且在制度设计上过于复杂，让公众难以理解和接受，势必影响基本医疗保障制度覆盖面的扩大工作，也不利于缴费率的提高和医疗保障资源的合理配置。
(三)中央政府和地方政府在财权和事权上存在不一致
基本医疗保障在理论上属于全社会范围内的一致性政策，以满足社会公众的基本医疗服务需求，并促进社会公平的充分实现为目标。但是，国家在政策改革实践中只注重制度建设，而对中央政府和地方政府之间在基本医疗保障领域的事权缺乏明确划分，使得各级政府的社会保障主管部门也在事权上难于协调，从而导致财权与事权脱节等矛盾冲突，严重影响基本医疗保障制度的稳定运行和公众信心。
1.分税制改革时没有对中央政府和地方政府之间社会保障的财权和事权进行明确界定，从而给目前基本医疗保障的财权和事权划分留下了隐患。1994年建立的分税制财政体制明确规定了中央政府和地方政府的财权，但对事权却只作出原则性规定。由于当时社会保障制度仍处于改革探索中，分税制没有对基本医疗保障的事权给出详细的界定[7]。随着医疗保障制度的不断调整与完善，对基本医疗保障事权进行划分和调整的难度仍然比较大。这种格局在面临医疗保障事权争议时将不利于问题的解决，在中央政府和地方政府的权力博弈中，中央政府倾向于加大地方政府的医疗保障事权，而没有建立起在基本医疗保障领域的财政转移支付机制。由于各级政府责任划分不明，经过各级政府多次博弈，最终形成“一级保一级、一块管一块、条块分割”的责任分担机制。中央财政主要负责中央单位所属职工、省级及其以下各级财政也只负责向本级所属职工提供保障资金，这种责任分担机制不符合市场经济的要求，也与各级政府财政的承受能力不匹配[8]。
2.医疗保障基金的运营管理权属于地方政府，但对最终保底责任没有作出明确规定，这增加了地方政府向外部转嫁风险的机会。受制于我国经济发展水平总体偏低和地区发展不平衡等基本国情，我国选择了板块结合的基本医疗保障模式，并赋予地方政府较大的自主权。中央政府对基本医疗保障制度给出框架性制度安排，在具体制度设计和组织实施上，地方政府可根据本地情况酌情安排，其在统筹层次、费率确定、资金筹集、资金管理、资金支付等方面拥有较大的决策权。权力下放的政策初衷是提高地方政府在基本医疗保障制度改革中的积极性，以探索更适合当前国情的基本医疗保障模式，但实际情况却事与愿违。地方政府擅自提高待遇标准、挤占挪用医疗保障资金以及搞医疗保障形象工程，以提高短期内的政绩。由于没有对基本医疗保障最终保底责任的承担主体作出规定，地方政府在无力承担最终保底责任的时候有向公众转嫁风险的动机，这种做法已严重危害基本医疗保障制度的健康运行，造成医疗资源的极大浪费。
三、在构建和谐社会与基本医疗保障制度中政府职能的改革建议
如何设计基本医疗保障制度是一个世界性难题，在我国也不例外，这在城镇职工基本医疗保险制度和农村新型合作医疗保险制度的改革试点与制度建立中得以充分体现。构建和谐社会是我国改革发展的指导性目标，基本医疗保障与养老保障、住房保障和教育等方面成为我国现阶段构建和谐社会中所必须重点解决的问题，完善基本医疗保障制度的关键在于对政府职能重新进行科学定位，从而使政府作用能够得到最有效的发挥。
(一)重新定位政府职能并使其向公共服务性回归
当前政府职能在基本医疗保障领域没有得到充分体现的主要原因之一就是，政府和市场的协同关系没有理顺，在医疗资源有限的约束条件下，政府干预范围的扩大将导致市场作用领域的相应缩小，从而以政府配置的低效率取代市场配置的高效率，本质上这也属于一种资源浪费现象。简单的市场化改革并不能够全面有效地解决医疗服务过程中的信息不对称问题，问题的核心在于如何切实推动医疗机构合理合法竞争局面的形成，同时加强政府和社会对于医疗服务过程的监督和控制[9]。在基本医疗保障制度的改革与完善中，对政府职能进行重新定位并使其向公共服务性回归，这是下一步改革中的必要性选择。
1.实现由经济建设型政府向公共服务型政府的转变。政府职能在于弥补市场机制的内在缺陷，让有限的医疗资源在全社会范围内得到更好的配置和利用，而不是取代市场机制的主导性地位。无论是政府的社会职能和政治职能，还是政府的经济职能，都是以向社会提供更好的公共服务为首要目标。从各级财政资金的使用方向来看，基本医疗保障支出占财政支出的比重较小，而且其增长速度明显低于财政收入的增长速度，也远远低于经济建设支出的增长速度。建议调整当前地方政府的政绩考核体系，弱化经济发展水平的绝对主导性地位，增加居民医疗保障满意度等体现公共服务方面的考核指标，以引导各级政府职能由经济建设型向公共服务型转变。
2.实现由行政干预为主向法制监督为主的转变。基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性，需要政府力量的强制性介入，但强制性介入并非意味着行政干预，而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。尽管在不同的国家和地区的官方文件中对社会保障的定义和理解存在差别，但是在认为国家在社会保障中负有不可推卸的责任这一点却是一致的。国家的法律责任首先应该是建立健全社会保障法律体系，以法律界定国家的责任并以法律确认社会成员的社会保障权。[10] 鉴于我国社会保障制度尚处于改革调整阶段，目前针对社会保障整体进行立法的难度系数比较高，可以按照医疗保障等部门先进行立法，等时机成熟后再制定社会保障法。同时考虑到医疗保障制度的复杂现状，可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定，以后再逐步进行完善。但是，提升基本医疗保障制度有关规定的法律层次，增强对各利益相关主体的法律约束力，同时消除行政干预带来的政策波动性，是当前必须尽快完成的政府行为目标。
3.实现由经济效益为主向社会效益为主的转变。作为最后的保护网，政府应当在公共卫生、预防服务、卫生基本建设发展和特殊疾病等方面承担起基本责任，对老人、儿童和军人等特殊人群的医疗服务提供补助，确保整个国家卫生服务最终收支平衡。根据国家财政经济状况，可先保证承担政府基本的经济责任，随着经济发展逐步扩大和加强政府的经济责任[11]。在市场经济条件下，社会保障是市场失灵的公共领域，它可以利用市场机制但绝对不可以市场化，而要维护这一制度的公平性和公益性，又必然要以扩大国家投入并公平配置福利资源为前提[12]。政府职能转型应以社会效益取代经济效益，将社会公众尤其是低收入群体享受基本医疗保障的便利程度和待遇水平作为制度改革成功与否的重要衡量指标。同时，还要改变重城市轻农村的政府职能导向，加大政府对农村医疗卫生领域的投入力度，缩小城乡之间人均医疗卫生资源占有率的差距。
(二)对不同政府机构在基本医疗保障领域中的职能进行合理调整和适度归并
现行基本医疗保障制度体系中，各项政府职能分别归口于不同的政府机构，这种职能分工在为制度运行提供一定组织优势的同时，也为制度完善和资源整合增添了组织障碍。从长远发展的战略性角度来看，对不同政府机构的政府职能进行归并和调整，与基本医疗保障制度的改革目标是一致的。
1.调整农村新型合作医疗保险的行政管理部门，由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。随着城市化进程的加快和劳动力流动的日益频繁，城乡有别的基本医疗保障体系将必然被城乡一体的基本医疗保障体系所取代，户籍身份不应成为参加不同基本医疗保障体系和享受不同医疗保障待遇的资格与条件。当前由不同政府机构分别对城乡基本医疗保障实行归口管理，这不仅不利于二者在制度改革中目标模式的衔接，也为信息共享、数据交换和资源转移增加了制度性障碍，而且还大大提高了管理成本[13]。因此，无论是从完善基本医疗保障制度的内在要求出发，还是从促进劳动力流动和降低运营成本的外在要求来看，由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理具有较强的必要性。
2.强化对医疗保障资金运营管理的监督机制，并实行牵头部门负责制。当前，医疗保险资金主要由社会保障经办机构征集、管理和支付，并实行财政专户管理，劳动保障部门、财政部门和审计部门对其实施行政监督管理，由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织对基本医疗保险基金实施社会监督。这种单一机构管理、多个机构监管的制度模式既可能保证医疗保障资金得到合理有效利用，也可能会出现重复监管带来的资金运营压力，还有可能出现由无责任压力导致的监管形式化。因此，应完善并强化对医疗保障资金的监督机制，实行牵头部门负责制，提高政府机构在行政监管中的责任意识，在最大程度上保证医疗保障资金的安全运营。
3.加强劳动保障部门在医疗服务管理方面的主导权。当前，基本医疗服务的内容范围、待遇标准、医药费用结算办法、药品目录、诊疗项目、服务设施标准、定点医疗机构和定点药店等事项，均由劳动保障部门会同卫生部门、财政部门和药品监督管理部门来协商制定，在医疗服务管理事务的决策上，卫生部门拥有先天性技术优势和资源优势。作为基本医疗保障的行政主管机构，应加强劳动保障部门在医疗卫生服务方面的自主决策权，可以考虑由劳动保障部门负责建立医疗卫生服务管理专家委员会，该委员会的组成人员包括医生、医院负责人、政府相关部门代表、医疗保障专家和社会公众代表等，专家委员会为劳动保障部门的决策提供参考性建议。
(三)合理划分各级政府在基本医疗保障领域的财权和事权
事权和财权相一致是充分发挥各级政府在基本医疗保障领域中政府职能的前提条件，也是政府职能重新定位所必须遵循的基本原则。政府间基本医疗保障事权的合理分担需要以公共财政体制的完善为基础，建立不同层级政府间规范的医疗卫生责任分担与筹资机制，合理划分中央和地方政府之间在医疗卫生领域的支出责任，必须以统筹考虑总体事权划分以及相应的财政收入体制调整为前提。长期内必须在行政管理体制和财政体制改革中统筹研究解决，短期内则需要适当调整中央和省级政府的财政收入和医疗卫生支出的比例结构[14]。
1.对各级政府在基本医疗保障领域中的事权进行明确界定，以充分体现事权和财权的一致性。在中央政府和地方政府的事权划分上，应遵从全局利益原则、行政管辖原则和最低成本原则。全局利益原则是指从国家政治、经济、社会和医疗保障的整体国情出发，协调中央政府和地方政府在基本医疗保障领域的事权，中央政府在必要情况下有权对医疗保障事权进行调整。行政管辖原则是指按照现有的行政层级划分医疗保障事权，中央政府负责全国范围内的医疗保障事权，包括立法监督、确定制度模式、规范基本原则、规定缴费模式、提出医疗服务基本标准、协调地区平衡等方面，地方政府负责地区性医疗保障事权，包括费率适度调整、保障待遇标准具体化、医疗服务标准细化等方面。最低成本原则是指可以考虑由中央及省级政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，基本建设投入主要靠县级政府承担。在管理方面，基本政策框架、服务内容和标准由中央政府确定，以县级政府作为组织实施的责任主体。[15] 同时，在中央政府和地方政府之间建立针对事权划分的沟通协调机制，对新生的基本医疗保障事权给予妥善安排，降低政策滞后带来的负面影响。
2.中央政府应对基本医疗保障承担最终保底责任，同时也对地方政府的医疗保障资金运营管理行为拥有监督权。从制度设计的内生性要求和社会公众的客观性需要来说，中央政府对基本医疗保障负有不可推卸的最终保底责任，这种保底责任不仅体现为政策的解释义务和修订义务，还体现在出资义务和行政监管责任上。在基本医疗保障的责任承担上，地方政府有追逐地方利益而忽视全局利益的行为动机，作出重眼前利益轻长远利益的短视选择，这就要求中央政府给予正确引导和适时纠偏。从权力划分来看，只有中央政府才具有监督地方政府的权力；从财政实力来看，中央政府掌握着全国性财政收入的转移支付；从维护社会公平和社会稳定的角度来看，中央政府是保证基本医疗保障功能发挥的最佳主体选择。因此，中央政府天然具有对基本医疗保障的最终保底责任。同时，为防范地方政府推卸责任和转嫁风险，中央政府应加强对地方政府的医疗保障资金运营管理行为的监督。
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