1.青州市人民医院 山东潍坊 262500；2.青州市何官卫生院 山东潍坊 262500
摘要：目的总结儿童结核性脑膜炎的临床特点，并探讨诊治方法。方法选取120例儿童结核性脑膜炎的临床资料进行回顾性分析。结果未接种卡介苗及无卡痕儿童结脑占82.5%，头颅CT/MRI检查阳性率71.56%。治愈或好转72.5%，放弃治疗及死亡27.5%。1岁以下婴儿结脑中重症结脑占55.55%，1～3岁幼儿结脑中重症结脑占38.24%。讨论儿童结核性脑膜炎病情重，结脑患儿97%有发热症状，头颅MRI检查阳性率高，婴幼儿结核性脑膜炎、耐药结核性脑膜炎治疗效果差，卡介苗接种对儿童结核性脑膜炎有预防作用。
关键词：儿童；结核性脑膜炎；诊治探讨
探讨儿童TBM的临床特征及实验室检查，对提高本病治疗效果及降低病死率，有重要临床意义。现将2009年至2012年在我院住院的120例儿童结核病病例资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料：所有病例均参考人民卫生出版社第六版《神经病学》，经病史、临床症状和体征、脑背液常规、生化及细菌学检查、颅脑CT/MRI检查诊断为结核性脑膜炎，且治疗效果支持临床诊断。其中男66例（55%），女54例（45%），年龄1月～14岁，＜3岁52例，3～14岁68例。
1.2实验室检查
1.2.1常规检查
所有病例均行血常规、血沉、肝肾功、乙肝标记物、结核抗体、脑背液、胸片/胸CT检查，做PPD试验。
1.2.2头颅CT/MRI检查
65例行颅脑CT检查，其中33例为平扫，32例为增强头颅CT，41例行头颅MRI检查，异常表现为颅内低密度灶、脑膜异常强化、脑梗塞、脑积水，脑钙化灶及结核瘤较少见。
1.3治疗方法
1.3.1抗结核治疗
采用常规量、足疗程规则抗结核治疗，强化期治疗必须包含HRZ，对能主观表述听力、视野及其他症状者，加用链霉素（阿米卡星）及乙胺丁醇。
1.3.2卧床休息
为患儿做肢体运动，防止压疮、泌尿系感染、吸入性肺炎。改善营养状况，维持水电解质平衡。采取保肝治疗，适当应用改善微循环、扩张脑血管药物（胞二磷胆碱、血塞通等），根据患儿实际情况使用抗生素。
1.3.3肾上腺皮质激素
一经诊断既使用地塞米松0.5mg/（kg·d），最大剂量不超过10mg，2周后根据脑脊液情况逐渐减量。
1.3.4降颅内压
20%甘露醇，每次5～10mg/kg，根据脑压每4～12h1次，有呕吐症状、和/或脑积水患儿，既使脑压正常，也给予脱水治疗。症状好转及颅压下降后逐减次数至停用。效果不好时可与速尿交替使用。
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2结果
2.1卡介苗接种情况
未接种卡介苗占56.61%（68/120），接种卡介苗但无明显卡痕占25.8%（31/120），接种卡介苗且有卡痕占17.5%（21/120）。
2.2影像学检查
颅脑CT/MRI检查109例，有异常发现78例，阳性率71.56%。颅脑CT平扫阳性率低，颅脑MRI阳性率最高，达93.18%，最严重的出现了脑膜增厚、脑塞扩张、脑积水、脑梗死。
2.3重症结脑年龄分布
1岁以下婴儿结脑中重症结脑占55.55%，1～3岁幼儿结脑中重症结脑占38.24%，婴幼儿结脑重症病例较多。
2.4预后
治愈及好转率72.50%，但放弃治疗及死亡率高达27.5%，其中重症结脑治愈率仅55.00%，放弃治疗及死亡率高达45.00%。
3讨论
TBM是儿童常见的慢性中枢神经系统感染性疾病之一，如不及时治疗，病死率、致残率高。儿童的结核接触史，尤其与开放性肺结核患者接触后的病史对TBM诊断尤为重要，年龄越小，意义越大，有文献报道6个月下小婴儿95％以上有密切结核接触史。本组有明确接触史占27％，婴幼儿占39％。卡介苗接种与否在TBM临床表现及体征无明星差异，可影响临床分期及预后质量，本组未接种卡介苗者较接种者早期发病率低，而中期高，预后好转低于接种者，而恶化或死亡率高。未接种卡介苗的儿童TBM发病率显著高于接种的儿童。
TBM临床表现复杂多样，以结核感染中毒症状及神经系统症状为主，本组病例两者均占95％，主要表现为中高热、神经萎靡、食欲缺乏、颅内压增高、反复惊厥及意识障碍。亦有咳嗽、盗汗、消瘦、性格改变等。本组脑膜刺激征（76％）最常见，亦有肢体运动障碍、面瘫或语言障碍及前囟膨隆等体征。
TBM早期诊断极为困难，易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、颅内占位性疾病、肺炎或上呼吸道感染等。如患儿不明原因发热、神经萎靡及头痛、抽搐、意识障碍、性格改变等表现，结合卡介苗未接种或可疑结核接触史的农村儿童，均需高度警惕。
脑脊液检查是临床诊断TBM的重要依据，尤其病原学检查是诊断TBM的“金标准”。本院脑脊液结核杆菌检查阳性率提高提示：（1）TBM早期临床诊断脑脊液中抗酸杆菌阳性优于影像学检查。（2）应特别重视脑脊液病原学检查，尤其在正确的方法下找出抗酸杆菌和及时接种到结核培养基上。（3）一旦脑脊液抗酸杆菌检查阳性，临床TBM诊断成立。影像学检查对TBM的诊断也很重要。尤其脑CT和MRI对发现TBM规律性的脑部改变十分重要。脑部CT以脑积水及脑实质病变为主。脑部MRI检查异常率并不高于脑CT，但其分辨率高使脑实质病变阳性率较CT高，故对诊断有帮助。
如有条件应常规脑部增强CT或MRI检查，尤其是婴幼儿，本组78％患儿合并脑外结核，尤以原发性肺结核和粟粒性肺结核多见。故应常规Ｘ线片检查。
PPD试验、胃液涂片、结核抗体及ＥＳＲ等检查可辅助诊断。本组PPD试验强阳性率达33％，但PPD阳性仅支持TBM诊断，阴性并不能排除，重症TBM PPD可呈假阴性。本组胃液涂片找抗酸杆菌阳性率40％。而血液中结核抗体阳性率仅4％（5／120），可能与儿童免疫机制不健全有关。TBM预后与病期有关，临床分期越晚，预后越差，国内979例中脑膜脑炎型病死率为21.5％，脑底脑膜型则为6.4％。本组病例分4型，患儿预后与国内外报道相似，即分型越早，预后越好；而分型越晚，预后越差。
儿童TBM由于其临床症状的不典型性和临床医生对其警惕性不高，目前早期诊断仍有较大困难，而诊断正确和治疗及时与否与患儿预后密切相关。因此，详细的询问病史、掌握TBM的复杂临床表现，结合脑脊液等实验室检查、胸部Ｘ线片及头颅影像学检查，从而提高临床医生对儿童TBM的早期诊断水平并采取及时有效治疗手段，致力于改善患儿预后，减少致死率和病残率。
参考文献：
[1]周勇，吴江南，郑金风.卡介苗预防结核病的效果与策略[J].中华疾病控制杂志.2011（08）
[2]任立歆，万莉雅，董汉权，邹映雪.小儿结核性脑膜炎48例临床分析[J].山东医药.2010（12）
论文作者:鲁婷婷,刘春梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/8
标签：卡介苗论文; 脑膜炎论文; 儿童论文; 结核论文; 脑脊液论文; 患儿论文; 脑膜论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;