【摘要】 宫颈的成熟与自然临产息息相关，促宫颈成熟是引产的重要前提。近年来越来越多的促宫颈成熟方法应用于临床，选择恰当的促宫颈成熟方法对引产至关重要。
【关键词】 促宫颈成熟，足月妊娠，引产方法
自然分娩必然要经历宫颈成熟这一过程，只有通过宫颈的一系列变化才能顺利分娩，因此，促宫颈成熟是引产的重要前提[1]。当前有许多方法已被证明对促进宫颈成熟及分娩有效。现将近年来对足月妊娠引产的方法进行综述。
1非药物促宫颈成熟
1.1刺激乳房 孕晚期刺激乳房具有一定的促进分娩的作用[2,3]，现已被初步证明。乳头乳晕接受刺激后将刺激信号传递到丘脑下部的视上核及室旁核，刺激脑垂体后叶释放内源性雌激素及催产素，子宫易被刺激引起发宫收缩，促进分娩。鲍海兰[2]在实验组孕妇38+周时给予乳房按摩，分别对3天、6天、临产后的宫颈进行Bishop评分，结果实验组的有效率要明显高于非乳房按摩组，过期妊娠的发生率也明显要低。有学者认为乳房刺激对母儿物质交换无影响，也不引起胎膜破裂和危害，使宫颈逐渐变软和扩张，是引产安全、有效的方式[3]。但也有学者称，乳房刺激虽具有一定的促宫颈成熟的作用，但可引起宫缩过频和不协调，从而诱发胎儿窘迫，故不适用于有合并症或高危孕妇[2]。因此，仍需要更多的研究来评估乳房刺激的安全性。
1.2 蓖麻油，洗热水澡和灌肠剂 这三种方法曾被用来促宫颈成熟或引产，但作用机制目前还未明确,国内外缺乏相关证据证明其有效性[4]，故临床上较少使用。
2手术方法
2.1人工破膜 人工破膜是公认的比较安全有效的引产方法，破膜可增加局部前列腺素的释放，且影响着宫腔压力，使胎头直接压迫宫颈，从而启动宫缩[5]。宫颈成熟度与破膜引产的成功率成正比，宫颈成熟度大于6分者引产成功率较高[6]。有一部分孕产妇只通过人工破膜就会出现有效宫缩，顺利经阴道分娩。但也有一部分孕妇人工破膜的效果不明显，这时候联合使用缩宫素或者其它方法引产的成功率会大大增加[7]。催产素联合人工破膜比单独人工破膜在24小时内阴道分娩的成功率更高，且导致羊水胎粪污染的病例比安慰剂或不治疗的病例要少，但是人工破膜可增加孕妇对催产素的需要量，可能与产后出血相关[4]。
2.2人工剥膜 人工剥膜是比较传统的引产方法。普遍认为膜的剥离可引起磷脂酶和前列腺素的活性增加，促使子宫颈软化扩张，引导分娩。相关报道其对引产的效果不一。研究表明剥膜的引产效果差，且易使产妇发生损伤、出血及感染等风险[5]，故不推荐使用。
3机械方式方法
所有机械引产方法都有着类似的机制，某种形式的局部压力作用于子宫颈，对子宫下段施加刺激，促使其扩张及促进产妇体内分泌内源性的前列腺素，从而发动宫缩，促进宫颈成熟及引产。
3.1低位水囊 近年来，低危水囊引产受到产科越来越多的青睐。尤其对于宫颈成熟度较低（Bishop评分＜6）的孕妇此方法往往有不错的效果，比缩宫素的引产作用明显[4]。丁捷[8]用30ml的小水囊作用于80例足月妊娠孕妇的子宫颈，使用前后12小时宫颈Bishop评分平均增加3.61，效果肯定。但也有人指出单用水囊引产成功率不高，往往需要配合使用缩宫素或安定等其它方法效果才比较理想。在单用水囊效果不好的情况下加以小剂量催产素（2.5U）引产可缩短分娩时间，保证引产的高质量，安全、有效[9]。对于不愿意剖宫产的瘢痕子宫患者，近年来有研究指出可以通过小容量低位水囊引产，低位水囊和子宫瘢痕有着一定的距离，且作用力度较为缓和，对宫颈成熟有着显著的效果[10]，但是联合催产素又可增加瘢痕子宫引产的不安全性[11]。所以能不能在瘢痕子宫孕妇上使用水囊引产还是个值得探讨的问题。
3.2 气囊扩张、昆布条、海藻棒 这三种机械方法现在很少被用来临床实践，气囊扩张很早就被报道用于宫颈成熟较好（Bishop评分≥8分）的孕妇引产，但是此方法引产必须配合有较好的宫缩，否则引产效果差，而且需要操作者较为准确的评估胎儿体重、胎方位、胎先露高低、宫颈成熟度评分等因素，才能恰到好处发挥宫颈气囊的优点[5]，所以临床上使用不广；昆布条、海藻棒等机械方法几乎不被使用。
4 药物促宫颈成熟或引产
4.1前列腺素类 地诺前列酮栓(欣普贝生)为最新的前列腺制剂，适用于宫颈Bishop评分＜6分者，引产效果显著，副作用较少，现已被国内外学者证实，但其价格较贵，在国内临床上使用率不高。欣普贝生的成分为10mg地诺前列酮，它是一种控释的亲水基质的阴道栓剂，通过控释调节以0.3mg/h的稳定地速度释放于阴道后穹窿，剂量稳定，一般10分钟左右就能起效，24小时完成释放，使体内内源性前列腺素增加，一方面提高了宫颈细胞上各种酶活性，使宫颈软化及扩张，促进宫颈成熟；另一方面降解宫颈胶原纤维和细胞外基质，促使子宫平滑肌收缩，启动分娩[12]。刘岚[13]发现地诺前列酮栓组在促宫颈成熟方面要明显优于缩宫素组，总产程比水囊组及缩宫素组均要短，三组在产后出血量、新生儿结局方面无明显差异，但是75例普贝生组中有8例发生宫缩过强，15例胎膜早破，均高于另外两组，有显著差异。所以普贝生用于足月妊娠引产时，在观察宫缩、监测胎心方面要加强管理，一旦发生宫缩过强或其它不良反应时，应及时取出药物，以免造成子宫强直宫缩、子宫破裂、胎儿宫内窘迫等不良后果。李敏[14]发现使用欣普贝生出现不规律宫缩时，缓慢静推10mg地西泮可以进一步促宫颈成熟并且能协调宫缩，进一步缩短产程，增加引产的成功率，减少不良反应。
4.2催产素 催产素在引产的进程中起着举足轻重的作用，它激活磷脂酶活性和细胞内钙离子水平，刺激子宫收缩，是诱发临产的有效药物制剂。因其价格便宜，是目前用得最多的一种引产方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床上有天然缩宫素和合成缩宫素两种类型，天然缩宫素是从动物脑垂体中提取，其稳定性、活性比以化学肽为原料人工化学合成的缩宫素高，减少了杂质的干扰及不良反应。王新香[15]证实天然缩宫素组在引产安全性、引产高效性上均高于合成缩宫素组，并且指出缩宫素引产的效果与孕期相关，随着妊娠周数的增加，子宫对缩宫素的敏感性随之增加，在妊娠36周达到高峰，36至42周无明显改变，故不适用于妊娠42周以上孕妇引产。国内外研究[4,13]均认为缩宫素用于宫颈成熟度(Bishop评分低于6分)较低者促分娩的成功率低，剖宫产率高。且单独用来引产的效果较差，一般需要联合机械方法、手术方法或其它药物才能顺利引导分娩。长久以来，瘢痕子宫被认为使用催产素的禁忌症，近年来有研究表明在资深医师严格进行产程管理的情况下，合理运用缩宫素引产是可行的，国外有研究指出缩宫素并不增加瘢痕子宫破裂风险，可提高其阴道顺产成功率[16]。但是相关研究还是较少，所以有待更多临床实践验证。
4.3其它药物 米索前列醇、米非司酮、地西泮、阿托品、盐酸消旋山莨菪碱、间苯三酚等药物也可用于足月妊娠引产。目前，前列腺制剂中米索前列醇虽然可以降低剖宫产率，但因其不良反应多已较少用于足月妊娠引产，研究报道米索前列醇阴道给药可导致子宫过度刺激，导致收缩异常，而口服米索前列醇的副作用较小，所以口服更为安全[4]。米非司酮是抗孕激素药物，可增加子宫收缩强度。国内外报道少，其用于足月妊娠引产的成功率及安全性还有待研究。近年来地西泮、阿托品、盐酸消旋山莨菪碱及间苯三酚也用于产科引产，一般联合其它方法使用，可解除宫颈痉挛、水肿，使宫颈扩张，但是药物使用有禁忌，需灵活使用。
5总结与展望
对于宫颈不成熟者，缩宫素效果不佳，水囊引产为首选非药物方法，前列腺素类为首选药物方法，可依据病情发展联合使用其它引产方式；对于宫颈成熟者，人工破膜和催产素均有效。对瘢痕子宫不愿意再次剖宫产孕妇还未有合适的促宫颈成熟及引导分娩办法。这些引产方法均有各自的优点与弊端，如何达到母婴安全且效果肯定、孕妇满意还是一个值得探索的方向。
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论文作者:邓灵燕 综述 郭红 审校
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/12/1
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