天津港口医院 300456
摘要：目的：探究呼气末正压（PEEP）值在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气患者中的临床应用范围。方法：回顾性分析我院 2014年7月～2018年2年应用呼气末正压技术（PEEP）抢救 ARDS的患者60例，并重点分析了不同的 PEEP 范围对预后的影响。结果：不同范围的 PEEP 值抢救 ARDS 其病死率不同，以 10～15cmH2O PEEP 抢救成功率最高，病死率仅 12 %。结论：选择适当的呼气末正压可以大大降低 ARDS 患者的病死率。
关键词：呼气末正压值；机械通气；急性呼吸窘迫综合征
前言
使用呼气末正压（PEEP）是治疗急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最重要的措施之一。设置 PEEP 的目的在于防止患病的肺区呼气末萎陷，以便于纠正 ARDS 患者严重的低氧血症。机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式；是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。
呼气末正压通气（PEEP）主要是指机械通气时呼气末借助装在呼吸机呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压［１］。在抢救过程中，适时给予机械通气，尤其是PEEP进行呼吸支持具有重要意义［２-３］。PEEP可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易塌陷，提高肺泡－动脉血氧分压差，从而减少肺不张的发生率，但同时也存在肺过度膨胀，影响血流动力学等不良事件的风险［４］。
1.资料与方法
1.1一般资料
患者为我院 2014年7月～2018年2年应用呼气末正压技术（PEEP）抢救 ARDS的患者60 例，男28例，女32例，年龄35～80岁，平均（53.42±12.29）岁；基础疾病为：冠心病30例，急性心肌梗死16例，扩张型心肌病15例，急性心肌炎３例。患者的临床人口学资料及临床特征比较无差异。以上这些疾病均导致患者急性呼吸窘迫，应用呼气末正压技术（PEEP）和机械通气治疗抢救。
1.2方法
初始PEEP设为3cmH2O，每天PICCO冰盐水校准后记录PEEP＝3cmH２O时的初始的CI、SVI、GEDI、CVP、MAP数据，记录３d共177个数据，然后调整PEEP在５、７、９cmH２O时分别记录患者在不同PEEP水平下 CI、SVI、GEDI、CVP、MAP变化，PICCO冰盐水校准后记录PEEP 在 ３、５、７、９cmH２O时４组PICCO数据。60例患者治疗前３ｄ共取得PEEP＝3、５、７、９cmH２O时各177个数据样本。
1.3统计学分析
采用 ＳＰＳＳ１７.０统计软件分析数据，计量资料用均值±标准差（ｘ珚±ｓ）表示，采用t检验。
２ 结果
60例患者在PEEP＝3、５、７、９cmH２O时每天３次记录 CI、SVI、GEDI、CVP、MAP数据（每组各177个数据），分析发现临床治疗机械通气的左心衰竭患者时，SVI、GEDI 在 PEEP＝3、５cmH２O时较PEEP＝７、９cmH２O时更高，差异有统计学意义（Ｐ＜0.05）；PEEP＝９cmH２O时CI比PEEP＝3、５、７cmH２O 时低（Ｐ ＜0.05），但CVP、MAP在PEEP＝3、５、７、９cmH２O时均无统计学差异。
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3 讨论
PEEP 本身不是一种机械通气模式，而是一种通气辅助功能，其作用有以下几方面：（1）促使闭合的肺泡复张并防止呼气后肺泡萎陷，增加功能残气量（FRC）；（2）促进肺内气体交换，使血管外水分再分布并改善肺的顺应性，增加氧合使缺氧得以纠正；（3）PEEP 能促使肺表面活性物质的生成；（4）防止呼气末肺泡萎陷，消除肺泡反复开放与萎陷产生的剪切力，防止气压伤；（5）减少肺泡毛细血管内液体渗出，减轻肺水肿。但是 PEEP 的应有一定范围，因患者在使用 PEEP 的过程中可引起胸腔内压力增高，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，从而导致肝、肾、脑等重要脏器的灌流不足以及肺内气压伤的发生，故在临床应用中选择适当的 PEEP 至关重要，从理论上讲，使用 PEEP要做到重建 PRC，在最低吸入氧浓度（FiO 2）下保持可以接受的氧分压（PaO 2），并对心血管干扰最轻，所谓最好的 “PEEP” 是指能得到最好的肺顺应性和最大氧输送时的 PEEP水平。有文献报道[5]PEEP 值应在内源性 PEEP 的 75%～ 85 %之间，但许多基层单位不具备监测 auto -PEEP 的条件，根据近年来我院在抢救ARDS 中对 PEEP 的应用得出结论为：使用 5 ～ 15 cmH2O 的PEEP 水平抢救 ARDS 患者死亡率最低，且与 5 cmH2O 以下及 15cmH2O 以上的 PEEP 值相比均有统计学意义。这与文献报道[6]当 PEEP从 0 cmH2O 增至 10 cmH2O时，肺泡压呈线性增高，当PEEP 大于 5 cmH2O 时，肺泡压继续增加而肺泡内径不再增大相一致过高的 PEEP 可导致肺内气压伤的发生。
在ARDS 中使用PEEP的益处是：①PEEP可复张已经萎陷的肺泡；②PEEP可以减轻表面活性物质缺乏的动物，在使用高吸气峰压时引起的肺水肿；③在ALI和ARDS 动物或人当中，使用低潮气量和高PEEP可提高生存率。它的作用机制是：①PEEP 可增加功能残气量，改善通气/血流比值，减少肺内分流，从而改善氧合和肺顺应性；②PEEP 可减少肺泡周期性塌陷和复张产生的剪切力，降低了气压伤的危险；③通过呼气末肺泡内正压的支撑作用，防止肺泡塌陷，改善气体交换。
PEEP 作为一种呼吸辅助技术，在抢救 ARDS 的过程中能与各种机械通气模式相结合，给患者一个强有力的呼吸支持，为各项抢救工作的进行赢得时间，同等条件下可降低 ARDS 的病死率，但不应将 PEEP 视为 ARDS 的惟一治疗手段，仍应强调针对 ARDS 发病机制的各个环节进行综合治疗。
参考文献：
[1]蔡林再，王成存，谢五菊，陈山.不同PEEP水平时ARDS患者经颅多普勒检查和肺部指标变化情况观察[J].检验医学与临床，2017，14（18）：2784-2786.
[2]范国祥，薛官国，孙杰，丁正年.术中不同时期呼气末正压通气对全身麻醉老年患者血气指标和肺顺应性的影响[J].东南国防医药，2017，19（04）：368-371.
[3]左文标.不同PEEP时PiCCO监测左心衰竭患者血流动力学的变化[J].西北国防医学杂志，2017，38（04）：257-260.
[4]姜静，黄悦.呼气末正压通气对机体的影响和设定方法[J].上海医学，2017，40（03）：189-192.
[5]康新，伏光辉，王建伟，刘宇梁，王文学.不同呼气末正压水平对重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征患者的影响[J].中外医学研究，2016，14（29）：6-8.
[6]冉燕妮，吴彬，王兵.应用食管压与氧合法指导创伤性急性呼吸窘迫综合征患者机械通气呼气末正压选择的比较研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14（06）：565-568.
论文作者:王海宾
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/16
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