构建社会工作视角下的居家养老服务模式，本文主要内容关键词为：社会工作论文,视角论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C911 [文献标志码]A [文章编号]1000-8284(2011)12-0146-04
社会工作介入居家养老服务，一方面是社会工作专业发展的必然趋势；另一方面是提升居家养老服务的专业化水平的必然要求。在这里，仅就第二方面加以分析。
2008年2月21日，全国老龄委办公室、国家发改委、民政部、劳动保障部等10部门联合制定的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》正式颁布实施。《意见》指出，全国所有社区“十一五”期间都要建立起多种形式、广泛覆盖的居家养老服务网络。自此，社区式居家养老服务模式在全国全面开展起来。然而，制约居家养老模式全面推进的因素之一，是居家养老服务的专业化水平低。目前，我国从事居家养老服务的人员绝大多数没有接受过系统的社会工作知识和方法的专业训练，他们的工作水平、工作效益无法达到现代社会工作要求。因此，必须引入专业社会工作，借鉴社会工作价值伦理和方法的精髓，改善服务水平。居家养老从业人员应该秉持社会工作价值伦理，运用社会工作专业方法，提升思想道德素质和专业技术素质，为老人提供人性化和规范化服务。
一、居家养老模式需要以社会工作价值与伦理为理念指导
在实务工作中，工作者所面临的问题主要归为两大类：技术问题和价值伦理问题。其中，价值与伦理问题具有相对于技术问题的必然先决性：技术手段的选择和运用要以对于相关价值与伦理问题的考虑为基础和依据，专业价值观及其解决伦理问题的要求决定了对专业技巧的选择和运用。倡导符合价值伦理的技术应用，禁止违背价值伦理的技术手段。因此，价值与伦理议题是实践工作中所面临的更具有根本性和决定性的议题。
从整体上来看，目前养老从业人员的工作理念达不到规范要求，从业人员的服务价值理念存在不足。在对一些从业人员的调查中发现，关于从事养老工作的原因，100%的从业人员的答案是“没有办法，暂时找不到更好的工作”。在“你热爱你所照料的老人吗”这个问题上，只有不到8%的人做肯定回答。歧视老人的现象在一定程度地发生。如低视老人的思维和工作能力，对老人的意见不予重视，不了解老人的实际心理、生理特点和生活能力，轻视、不尊重甚至虐待老人[1]。这些缺乏社会工作专业价值伦理指导的从业人员在不同程度上给老人造成了伤害。这就迫切要求居家养老服务人员要秉持社会工作专业价值伦理，践行以人为本的服务理念。
社会工作专业是以“利他主义”为指导，“助人自助”为宗旨，以实现社会公平正义为目标的专业。社会工作有诸多工作领域。其中，老年社会工作在居家养老服务中发挥着重要作用。老年社会工作强调以老人为本，强调以公正、平等、人道的原则对待每一个体，强调对人的尊重，重视个人改变的潜能(相信人有自我改变、成长和不断进步的能力)，社会工作者要开发老人自助潜能，赋予案主权利平等的机会，尊重案主自我决定权，尊重案主隐私权并为案主保密，尊重多元性，相信人有独特的个性和不同的需求，要为每个人提供个性化服务，社会应提供个人发挥潜能的机会，提供个人足够的资源和服务以使其满足基本需要。基于此，应遵循的价值伦理原则为：
1.个别化原则。每个人不但有其共同需求，还有不同需求。相信人有独特的个性和不同的需求，要为每个人提供个性化服务。在居家养老服务中，要承认老人的特殊需求，辨识和评估不同老年人的不同需求，进而有针对性地提供服务。要改变传统上对老人“贴标签”的做法。真正的优质服务需要用心去感应和理解不同老人的内心需求并给予满足。
2.案主自决原则。“案主自决”，指社会工作者要尊重案主的自我决定权，不能越俎代庖、代替案主做决定，每个人有权决定自己的生活，社会工作者不能介入案主的生活或领域。每个人在有需要时都应当得到帮助，但这种帮助要在得到被帮助者许可的前提下进行。同时，它还意味着当社会工作者代表案主的利益作出决定时，必须首先获得案主的代表许可。
在居家养老服务中，要以案主自决原则为指导开展为老服务工作。首先，服务需求的评估应与案主(老人)一起确认其自身情况，共同认定老人需求。其次，服务的目标确定过程要增加案主(老人)的参与，以便了解其关注点，以及老人自身和环境的优势与劣势。工作人员应对老人做服务背景的介绍说明，对服务内容、形式作充分说明，并使老人了解如何在服务提供的制度框架内尽可能得到满足自己需求的服务。再次，就服务的计划和安排征求老人的意见。
3.保密原则。保密意味着工作者不暴露案主在信任基础上提供的任何信息，意味着工作者在没有得到当事人在知情的情况下给予的许可时，不会向任何人披露从他那里获得的资料。社会工作的对象一般面临的都是不愿公开的私人问题，因此要将保密和尊重隐私权作为职业伦理学的基本要求，从业者和案主之间的关系建立在前者接受这些原则的基础之上。一般认为，当事人信赖社会工作者会为其保密，能增进他们对工作者的信任。如果当事人意识到保密是有限制的，就会破坏他们与专业人员的关系。保密原则对于维持有效的专业关系至关重要。不注意保密会有以下危险：需要帮助的人可能会吓得不敢求助；已经与社会工作者建立了关系的人可能不会完全投入；已经形成的信任关系可能会毁掉；被披露了隐私资料的当事人可能会感觉自己信任的专业人员背叛了自己。
在居家养老服务中，工作者可以参照美国《全国社会工作者协会伦理守则》(1996年)对保密原则所作的解释和限制：应尊重当事人的隐私权。工作者不应当向当事人求取隐私资料，除非这类隐私资料对提供服务或者是从事社会工作评估和研究十分必要。一旦获取隐私资料，必须按照保密规定加以对待。工作者可以透露秘密信息前，必须征得当事人有效的许可，应该告诉当事人对保密信息的透露到何种程度，以及透露这些可能会产生的后果。然而，如果有迫不得已的专业上的理由，如对当事人或其他可以确定的人会造成严重的、可以预见的、近在咫尺的伤害，工作者可以打破保密限制。但在披露机密资料时要尽量使披露的程度降至最低；应只披露那些直接与目的相关的资料，工作者应同当事人和其他有利害关系的各方讨论保密的性质和当事人保密权的限度。此外，工作者在向当事人配偶、家庭或其他群体提供辅导服务的时候，应让有关各方就个人隐私权和保护他人隐私权方面达成一致意见，也应该告知当事人有关在辅导过程中向参与各方披露隐私资料的政策，工作者未经当事人准许，在教学或培训的讨论中，不得泄露当事人的身份资料。除非当事人同意或有迫不得已的理由，工作者在向他人咨询时不得泄露当事人的身份资料。不得在公共或半公共场所谈论机密资料。当事人的记录，包括电子档案，应该存放在安全的地方。
4.价值中立原则。重大的专业上的决定总是会涉及价值观上的选择，或者是涉及工作者的价值观，或者是涉及当事人或社会的价值观。社会工作者应该意识到当事人和自身的价值观、文化和宗教信仰以及实际工作对做伦理决定的影响，应当留意个人的价值观和专业的价值观之间出现的任何冲突，并负责地加以处理。在这方面，社会工作价值观强调要保持“价值中立”的态度。即社会工作者在助人过程中不对案主所持有的价值观做出评判，也不将自己的价值观强加给案主，不带有个人的价值观、信仰或评判去倾听当事人实际上在说些什么，这是专业社会工作“尊重人”和“案主自决”价值观的基本要求。
在居家养老服务工作中，工作者要注意保持“价值中立”。因为强加价值观可能会导致助人过程中产生偏差：第一种偏差的情况是工作者违反案主自决的权利；第二种偏差情况是造成案主内在的罪恶感；第三种偏差情况是有许多案主会拒绝工作者的价值观，并且反对工作者将价值观加在他们身上，有些案主甚至因而不再接受工作者的协助；第四种偏差情况是当案主价值观与自己的价值观产生冲突时，工作者将无法提供案主必要的支持；第五种偏差情形是工作者有时会强调机构或文化的价值观，而此种价值观却与案主的价值观相冲突。毫无疑问，这五种偏差都将影响助人过程的实际效果，因而是工作者在实践中应当尽力避免的。
5.平等与差别平等原则。每个人都有从社会获益的平等权利，也有背负社会负担的平等义务，这是社会平等价值观。依据这一价值观，社会工作者引申出了专业上的信条，约束他们在平等的基础上向所有当事人分配可以得到的资源。
在居家养老服务中，工作者所面对的案主往往不是一个个体而是一个“案主群”或案主系统，尤其是在小组工作和社区工作中这种情形更常见，诸如社区中的所有老人群体。他们的需要、要求和困难往往都是相同或相近的，他们每个人也都有享受社会福利的平等权利，而工作者能够掌握或运用的资源是有限的，如何在他们之间做合理的分配？“平等地分配有限的资源”，这是经常被运用的分配标准。
但是这样的平等分配原则有时是不合理的也是行不通的。当可以得到的资源非常有限，不可能做到平等分配时，就会有伦理上的问题。比如，社区能提供给患慢性病的老人的床位只有20个，但需要这一服务的老人却有30个，就不能做到平等分配。甚至对于工作者自己掌握的允许平均分配的物品和服务(如工作者的时间或预算)，平等的价值观也可能会带来一些伦理方面的问题，因为还有另外的准则要求从业人员满足每个当事人的特殊需要——即“差别平等”，意即工作者还要考虑分配中的“补偿原则”，即像罗尔斯在正义的“差别原则”中所表述的“给最少受惠者以最大利益”，也就是对于曾经遭遇不公平对待的老人，应该给予补偿和优先的考虑。
二、居家养老模式需要运用社会工作专业方法为技术指导
居家养老服务职业不是简单劳动型职业，而是知识性、技术性较强的职业，需要专业的从业人员来从事知识性、技术性较强的工作。而目前，居家养老服务的专业方法运用缺乏，影响了服务的效果。因此，居家养老模式亟须以社会工作专业方法为技术指导。具体包括：
1.老年个案工作方法。老年个案工作，是指“社会工作者在专业价值观指导下，运用专业的知识和技巧为老年人及其家庭提供物质或情感方面的帮助和支持，以使当事人缓解压力、解决问题和达到良好的福利状态的服务活动。”[2]在居家养老服务中，个案社会工作主要运用于满足老人的个性化的需求。运用个案工作的方法，对有心理、情绪、行为问题的老年个案提供咨询辅导。老年个案工作主要运用个案管理模式、心理与社会模式、精神分析治疗模式、人本主义模式、行为修正模式、理性情绪治疗模式、危机介入模式、家庭治疗模式、任务中心模式等来介入居家养老服务，为有需要的老年人提供服务。例如，在老人遭受突发性重大打击，如发生脑出血、骨折、亲人离世时，往往会出现精神紧张、焦虑、惶恐等不良情绪，甚至出现自杀行为。此时，运用社会工作的个案危机介入能以专业方法帮助老人疏导情绪，重建认知，并形成新的行为习惯和生活习惯。
2.老年小组工作方法。针对一群遇到特征相同问题的老年人，用小组社会工作的方法可以达到独特的效果。
小组工作方法又称团体工作方法，它主要通过有目的地组织小组，即选择具有共同爱好、存在共同问题、彼此身体状况和能力基本一致的老人组成小组，并设计活动方案，通过小组成员之间的互动和互相影响，增进相互支持，帮助小组成员利用活动过程来应付和解决老年人的身心健康、社会适应等方面存在的问题，从而促进小组成员发生转变并得到成长。通过小组工作方法，不但老人自身的问题得以解决，同时通过交流与互助，也帮助其他老人(小组成员)的问题得到解决。
在社区居家养老模式中可以运用小组社会工作的方法，来解决老年人心理困扰、精神慰藉和社会参与的问题。适合老年人开展的小组社会工作有很多，例如，通过开展老人怀旧小组，让老人回忆过去生活中的个人事迹、工作成就等，增强老人自信；通过老人沟通互助小组，让老人们在一起谈谈烦心事、高兴事，大家一起分享快乐和痛苦，运用团队的力量，帮助组内成员排解不良情绪；通过开展老人业余爱好小组，帮助老人丰富业余生活，找到志同道合的伙伴；通过开展支持性小组，帮助老人应对与衰老联系在一起的艰难生活转变，等等。
3.老年社区工作方法。老年社区工作，是指以社区中的老年人为工作对象，通过发动和组织社区内老年人参与集体行动，以发现和确定老年人在社区中的问题，动员社区资源预防和解决老年人的问题，促进老年人的社区参与，改善老年人与社区的关系，培养老年人的自助、互助与自决精神，建立老年人对社区的归属感，提升老年人的社会福利水平和晚年生活质量的一种宏观层面的社会工作方法。
在居家养老服务中，首先，可以通过社区社会工作的方法，针对目前社会大众对居家养老服务知晓率低的问题，大力宣传居家养老服务，扩大其知晓度，促进居家养老服务的发展。其次，开展社区教育，对社区居民进行尊老、爱老、敬老、孝老教育和宣传，倡导子女在时间和精力允许的情况下，要尽量多陪陪老人，多照顾照顾老人，多与老人交流沟通。再次，也可以运用社区工作的方法，帮助老年人建立及扩大社会支持网络，促进社区整合。另外，鼓励老人充分发挥自身潜能和作用，多参与社区事务和社区活动，为社区发展做贡献。
三、秉持社会工作价值伦理并运用社会工作专业方法，提升居家养老服务的专业化水平
1.在服务内容的提供方面，填补空白服务领域，提供多元化服务。就养老服务而言，目前只注重提供的是物质上的支持、生活上的照料，而从专业的老年社会工作的角度上讲，这两者并不能满足老年人晚年生活需求。对老人基本生活需求的满足绝不能取代对心理需要的满足，在“老有所养、老有所医”的基础上，必须追求“老有所为、老有所学、老有所乐”的境界，提高老人的生活质量。社会工作介入能解决服务对象的复杂问题，满足其多元化、全方位的需要。
社会工作者在提供养老服务的过程中，还包括精神慰藉、心理疏导、医疗康复；预防和减缓老年人心理、生理和生活功能的衰退；恢复老年人受损的社会功能和社会关系；通过整合资源及时提供老年人所需的各类资源，有效为老人提供社会支持，协助老人善于利用社会资源；充分挖掘老人潜能，鼓励其参与社会生活；进行社区教育，使老人的家人及社区成员了解老人的需要，以促进和谐的人际关系。同时，除了对老人提供专业服务外，还包括对老人的赡养人提供专业服务。在目前的居家养老服务中，往往只注重对老人提供服务，而忽视了赡养老人的家属这些照顾者的身心压力，其实这些照顾者也是需要帮助的。社会工作者除了对老年人开展服务外，也对其家人提供专业服务，如为其提供情感支持、日常生活照料培训、协调家庭成员的参与、调解家庭矛盾，等等。
2.在服务的针对性方面，进行服务对象需求评估，提供个性化服务。老年人对养老的需求千差万别，在提供养老服务时不能搞一刀切，要辨识不同老人的不同需求，进而有针对性地提供服务。秉持社会工作价值伦理并运用社会工作专业方法，建立、更新并逐步完善居家养老服务对象的需求档案，制定符合个体需要的服务内容。例如，针对痴呆老人、临终老人的特殊化与个性化服务，为痴呆老人开展社交心理评估、咨询辅导、康乐活动、义工支援等；为临终老人提供生活照顾、医疗护理、心理治疗等服务，为临终老人的家属提供丧偶服务、丧亲服务等。再比如，针对深感孤独寂寞的空巢老人、孤寡老人，经常组织老人外出活动、老年人文体娱乐活动，将社区内更多的老年人吸收过来，以满足老年人的娱乐休闲、人际交往等多层次需求，打破老年人被相对隔绝的状态，从而延缓其社会化的退化程度和边缘化速度，使其保持乐观的精神，提高老年人的精神生活品位。
3.在服务的效果方面，进行科学评估，提供有效化服务。在建立老人需求评估体系的同时，还要建立相应的效果监督评估指标，用以衡量为老人服务的效果，这是确保服务质量的必要手段和步骤。服务是否达到了预计效果？案主是否对服务满意？服务方式是否合适？服务内容是否适当？工作者的技巧运用如何？哪些方面应该坚持，哪些方面做得不够？工作者并不能凭主观臆断回答这些问题，而必须依赖科学评估。通过评估，总结经验，及时调整服务的内容和方式，改善工作技巧，从而提升服务质量。
4.在服务的资源方面，多方募集整合养老资源，提供可持续化服务。服务资源的缺乏导致服务内容单一。目前的现状是有什么给什么，现有的资源能提供什么服务，老人才可以享受什么服务。同时往往会出现由于资源不足而中断服务的情况。在现阶段，全国居家养老服务的经费主要是民政部门投入，主要来源为福利彩票，来源渠道单一与不稳定使得百姓心存顾虑，担心使用服务时的费用问题。社会工作者试图从政府、市场、社区、非营利机构、家庭和个人等方面，多元化、多层次地构建和完善养老资源供给体系，从而确保养老服务资源的可持续化。例如，引入专业的社工人员，利用社会工作的专业优势，加之服务机构长期有效的服务活动，社会工作者可以通过建立服务档案并把服务档案阶段性呈现给政府和社会，以此向社会呼吁，筹集捐款，鼓励社会团体、企事业单位和个人向社区养老服务机构捐资、捐物或提供志愿无偿服务。
另外，社会工作区别其他领域的一个显著功能是能够以某个老年服务对象为主体整合养老资源，完善服务对象的社会支持体系。社会工作能够有针对性地整合不同层次的养老资源，及时反馈老年人需求信息，并依托机构协调不同养老资源供给单位的矛盾，使养老资源的配置和服务更有效率。