摘要：在儿童中，咳嗽是一种常见的临床症状。上气道咳嗽综合征(UACS)是引起儿童慢性咳嗽的主要原因之一。UACS不是一种特定的疾病，而是由某种或多种上气道疾病引起的以慢性咳嗽为主要表现的综合征。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》认为各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2012年的多中心研究报告显示，UACS为儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要原因，占儿童慢性咳嗽总病例数的24．71%，仅次于咳嗽变异性哮喘(CVA)。
关键词：上气道咳嗽综合征；儿童；诊治
引言：咳嗽是一种常见的临床症状。儿童上气道咳嗽综合征(UACS)是引起儿童慢性咳嗽的主要原因之一，鼻部疾病又是引起儿童UACS的常见原因。本文就鼻部疾病引起的儿童上气道咳嗽综合征的诊断和治疗进行阐述。
1.鼻部疾病诱发儿童UACS的机制
鼻部属于上气道的一部分，与外界环境直接接触，对吸入的空气有过滤、加温、加湿等作用。鼻部疾病常以鼻塞、流涕、打喷嚏、张口呼吸和打鼾等为主要症状。由于儿童鼻部的解剖学特点如鼻道狭窄、缺少鼻毛、黏膜柔嫩、血管丰富、鼻窦窦口相对较大及腺样体肥大等，加之儿童免疫系统尚未发育成熟，致使儿童鼻部疾病容易反复发作，增加了诱发儿童UACS的几率。目前关于鼻部疾病引发UACS的机制有下述几种观点：(1)鼻黏膜炎症时，多数变应原激活存在于鼻黏膜的抗原递呈细胞后，被致敏的淋巴细胞不仅在鼻腔而且通过血液循环至下气道，引起气道高反应状态，当鼻腔再次接受相同的刺激时产生鼻肺反射引起咳嗽；(2)鼻黏膜因炎症受损时，其对吸入空气的湿润、保温和过滤作用下降，使干燥、寒冷、含有刺激性颗粒的空气直接刺激下气道引起咳嗽；(3)鼻及鼻窦黏膜内的咳嗽感受器受到炎症的直接刺激后引起咳嗽反射，同时感觉神经末梢也受到刺激，释放出刺激性神经递质，刺激气道上的化学感受器导致气道的高反应性，使咳嗽反射更敏感；(4)鼻、鼻窦部黏膜受到刺激后分泌物增多，倒流入咽喉部或呼吸道，刺激此处的咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。除上述原因外，对于过敏性鼻炎导致的UACS，鼻部神经活化致使咳嗽敏感性增高可能也是引起此类患者咳嗽的原因之一，相关学者的研究表明在上气道疾病中通过刺激鼻部神经，中枢各部分可相互作用从而影响咳嗽的产生[1]。
2.鼻部疾病诱发儿童UACS的诊断
儿童上气道咳嗽综合征尚无明确的诊断标准，要综合考虑体征和辅助检查的结果进行分析。学者等就儿童上气道咳嗽综合征病因构成的研究显示:病因分布随着咳嗽性质变化及年龄不同而存在差异，常见病因构成是鼻窦炎、鼻炎－鼻窦炎、变应性鼻炎。2013年修订的最新版《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中规定了上气道咳嗽综合征的临床特点及诊断线索:(1)持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近期有报道显示对某些炎症相关因子的检测有助于儿童UACS的诊断，其他学者通过对瞬时受体电位香草酸受体1(TRPV1)及转化生长因子β2(TGF－β2)的检测在儿童UACS的诊断价值的研究中发现对于腺样体肥大伴UACS的患儿TRPV1及TGF－β2的检测值显著大于不伴有UACS的腺样体肥大患儿，并得出结论:TRPV1及TGF－β2的酶联免疫吸附试验及免疫组化的检测对UACS具有辅助诊断价值，且此两项诊断试验具有一定的互补性。以血清炎症介质水平作为辅助诊断的一种参考，可避免患儿家长对头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片所带来的辐射的顾虑，值得进一步探讨[2]。
3.鼻部疾病诱发儿童UACS的治疗
对于由鼻部疾病引起的儿童UACS，在治疗时往往针对不同的疾病采用不同的治疗方案。
第一，变应性鼻炎诱发UACS患儿的治疗主要是针对鼻部炎症反应，通过减轻鼻部的潜在炎症反应而改善咳嗽症状，首选治疗是鼻用糖皮质激素和口服抗组胺药，或联合白三烯受体拮抗剂治疗。相关学者等研究显示孟鲁司特钠对于过敏性气道疾病有明显的镇咳作用。在对诊断为变应性鼻炎伴发UACS患者给予鼻用糖皮质激素和(或)H1受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂等治疗后UACS可在1周内得到缓解，7～10d能使症状得到完全缓解。
第二，慢性鼻－鼻窦炎诱发UACS患儿可予以抗菌药物联合鼻用糖皮质激素及鼻腔冲洗等治疗。相关学者对诊断为慢性鼻－鼻窦炎伴发UACS的患者给予鼻用糖皮质激素+抗生素治疗后，7～14d内咳嗽明显减轻。学者的研究显示:盐水鼻腔冲洗辅助治疗儿童UACS有较好的临床效果。
第三，腺样体肥大诱发UACS患儿可根据腺样体肥大程度采用鼻喷糖皮质激素等保守治疗，若无效可采取手术治疗。学者在糠酸莫米松治疗儿童腺样体肥大的Meta分析中显示糠酸莫米松对于治疗儿童腺样体肥大效果显著，具有较高的治疗应用价值。其他学者对上气道相关性手术治疗儿童上气道咳嗽综合征的研究显示通过手术切除肥大的腺样体以及对增生腺样体给予积极的抗炎治疗均取得了一定的疗效[3]。
结论：
简而言之，UACS是由多种原因引起的一种以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征。在儿童，鼻部疾病是诱发UACS的常见因素。值得注意的是由于患儿主诉不清，家长重视咳嗽而忽略鼻部症状，患儿往往首诊儿科，儿科医生对鼻部疾病的重视和认识不足，导致病情迁延不愈。因此对以慢性咳嗽为主诉的患儿及早进行详细的耳鼻咽喉科检查十分必要。当明确是由鼻部疾病诱发的UACS后，耳鼻喉科的治疗更具有针对性，治疗效果也更显著。由于目前UACS尚无明确的诊断标准，因此积极寻找与UACS患儿主观感觉相关性较好的炎性因子有助于对该病的诊断，并可作为今后随访的指标，值得深入研究。
参考文献：
[1]陈桂锋，盛卫国，等．两种浓度盐水鼻腔冲洗辅助治疗儿童上气道咳嗽综合征近期疗效比较［J］．儿科药学杂志，2017，23(7):24－26．
[2]刘原虎，初平，等．糠酸莫米松治疗儿童腺样体肥大的Meta分析［J］．标记免疫分析与临床，2018，3(21):271－275．
[3]敬尚林，林楠，等．上气道相关性手术治疗儿童上气道咳嗽综合征的临床价值［J］．实用医学杂志．2019，33(24):4201－420
论文作者:李学术
论文发表刊物:《健康世界》2019年第08期
论文发表时间:2019/9/5
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