湖南省长沙市第三医院 湖南长沙 410015
【摘 要】目的：探讨獭尾肝的声像图表现及分析其所致的误诊。方法：回顾性分析16例经影像学检查证实的獭尾肝的超声表现及7例被超声误诊病例产生的原因。结果：獭尾肝的声像图表现为脾周外侧的新月形实性团块，回声水平可等于、低于或稍高于脾脏，其内可见“=”样的特征性结构；在16例獭尾肝病例，经超声正确诊断的有9例，其中经过CT检查对照证实的有5例，经手术对照证实的有1例；超声误诊病例共7例；超声误诊但经CT检查证实为獭尾肝的有5例；超声误诊经手术证实为獭尾肝的有1例。结论：超声检查可以对獭尾肝作出正确的诊断，正确认识其声像图表现，可减少左肝外叶形态学变异所致的超声误诊
【关键词】獭尾肝；超声表现；误诊
Analysis of Ultrasonographic misdiagnosis and Ultrasonography in Otter tail liver
[Abstract]Objective：To investigate the Otter Tail liver sonographic and analysis of misdiagnosis its due.Methods：A retrospective analysis of 16 patients with confirmed ultrasound imaging performance reasons otter tail liver and ultrasound is generated 7 cases of misdiagnosed cases.Results：The sonographic otter tail liver is crescent solid mass perisplenic outside，echo level may be equal to，or slightly lower than the spleen，seen in "=" kind of characteristic structure；in 16 otter tail liver cases，a correct diagnosis by ultrasound 9 cases，including through the control CT examination has confirmed 5 cases，there is one case confirmed by surgery controls；ultrasound misdiagnosed cases total of 7 cases；however misdiagnosed by CT examination confirmed otter tail liver there are 5 cases；misdiagnosed confirmed by surgery otter tail liver have one case.Conclusion：Ultrasonography can make the correct diagnosis on Otter Tail liver，correct understanding of its sonographic appearance，can reduce the left hepatic lobe morphological variation caused by ultrasound misdiagnosis
肝脏的解剖形态学个体差异很大，尤其是肝脏表面的沟、裂、切迹和突起及其变异在影像学中常致误诊，因此学习肝脏形态学变化的切面影像，对上腹部疾病的影像诊断有重要的意义[1]。獭尾肝（Otter tail liver）是一种肝脏正常解剖学变异（normal anatomic variants），它表现为左肝外叶细长，向人体左后方的延伸，并越过左侧腋中线到达脾脏的左侧，呈新月形包裹于脾左外侧方，甚至延伸到其后方（见图9），因此国内学者又将其称为之“包围肝”[2]，国外的文献将肝脏的这种解剖学改变称为肝薄片 [3]（silver of liver[4]）。獭尾肝是临床上并不少见的肝脏解剖学变异，有报道称可见于5%的成人[5]，在影像学上也有显而易见的表现，然而与之相关的影像学研究特别是超声检查方面的报道却不多。因为超声医师对其了解和关注较少，加之肝、脾声阻抗差异小，超声医师常将其误认为脾脏肿大、脾脏外侧肿块、脾膈下积液（血）；或将獭尾肝的病灶误认为脾脏源性病灶，如将獭尾肝内的囊性无回声结节误认为脾囊肿，獭尾肝内的稍强回声结节误认为脾血管瘤。本文收集了近5年来我院16例獭尾肝病例，其中经超声正确诊断的有9例（经CT检查或手术对照证实的有6例），超声误诊的有7例。通过回顾性分析这些獭尾肝病例声像图特征，探讨超声检查在左肝外叶形态学异常中的诊断价值。
一、资料与方法
1.1 研究对象 连续收集2011年10月22日至2015年9月26日间，我院接受腹部超声检查的受检者（检查部位需同时报含肝脏和脾脏），按以下要求进行筛选：（1）内脏正位；（2）无左半肝部分切除史、无脾脏切除史。
共有5 740名受检者符合条件，年龄范围为1天～58岁，基本符合正态分布，平均年龄53.23岁，男性2 895例，女性2 845例。
1.2 诊断仪器 使用日本阿洛卡医疗株式会社生产的Aloka prosound α5、Aloka prosound 6、东芝医疗系统株式会社生产的Toshiba Aplio 400超声诊断仪，美国通用电气（GE）生产的GE Voluson 730 Expert腹部凸阵探头频率3.5MHz，浅表线阵探头频率7.0MHz，电子相控阵探头频率2.5MHz，对研究对象进行腹部常规扫查，必要时用浅表探头或电子相控阵探头在左8～10肋间探查，扫查过程中同步存储影像资料。
1.3 检查方法 按腹部超声常规检查方法系统性依次扫查，肝脏可酌情加扫右侧卧位肝左叶斜切面扫查，脾脏采用左8～10肋间斜切面扫查，在常规探查和加扫扫查时要特别留意观察肝左外叶的形态及脾脏外缘的形态及声像变化。
二、结果
2.1 獭尾肝的检出情况 5740名受检者中共筛选出16例獭尾肝（见表1），检出率为0.27%，年龄分布范围为17岁～54岁，平均年龄为32.63岁，其中男性3名，女13名，女性组受检者獭尾肝检出率远远高于男性组，且差异有统计学意义（见表2）。
2.2 獭尾肝的声像图表现 右侧卧位下、沿左8～10肋间探查脾脏时，在脾周（perisplenic）外侧、左膈下方可见一新月形实性团块，回声水平可等于、低于或稍高于脾脏，该团块的外缘曲线可与脾脏融为一体，也可与脾脏呈“阶梯状”改变（见图2）。仔细观察或改用高频探头探查时，脾外侧的该实性团块内可见短而细的“=”样结构，此为肝胆管或门静脉属支（见图6）。适当调节彩色血流速度标尺（scale）后，该团块内没有明显的血流信号或偶尔可见点状血流信号。
2.3 獭尾肝的超声误诊、漏诊情况 在16例獭尾肝病例，经超声正确诊断的有10例，其中经过CT检查对照证实的有5例，经手术对照证实的有2例。超声误诊但经CT检查证实为獭尾肝的有5例，超声误诊经手术证实为獭尾肝的有2例。超声误诊病例共7例，其中将其误认为脾脏肿大有2例，误诊为脾脏血管瘤的有1例、误诊为脾脏外侧实性肿块的有1例、误诊为脾膈下积液的有2例（见图3、图7）、误诊为脾囊肿的有1例（见表1）。
三、讨论
肝脏的解剖形态学异常主要与肝脏血管血供变化和肝周脏器（如膈肌、网膜、结肠、右肾及右肾上腺等）对肝脏的二次塑形等因素密切相关[6]。胎儿肝脏体积较大，位于右季肋部及上腹部，生理状态下孕5 ～ 9月的胎儿肝左叶较右叶大，这种差异是由肝叶不同的血液供应所致[7]。胎儿脐静脉-门静脉系统包括脐静脉、门静脉和静脉导管，由胚胎期卵黄静脉网和脐静脉系统吻合形成。脐静脉从胎盘输送含氧血，自脐部入肝，连接左门静脉，灌注左肝叶，然后在肝脏中裂连接右侧门静脉，形成主门静脉，收集来自脾脏和胃肠的低氧血，灌注右侧肝叶；脐静脉末端形成静脉导管，穿过肝脏，将大部分含氧血直接汇入心脏[8]。因此，肝左叶是由含氧量较高的脐静脉分支供血，而肝右叶则由血氧饱和度较低的门静脉供血[7]。出生以后，肝脏营养靠肝动脉、门静脉输送，肝内脐静脉（左脐静脉）因血流量减少而萎缩退化，管壁塌陷，收缩增厚成肝圆韧带[9]。而门静脉右支短而粗，似门静脉主干的延续，左支相对较长，与主干成90°角[10]，这就造成了肝左叶血供、生长发育均不及肝右叶，来自于肠系膜上静脉、富含营养的血液大部分进入肝右叶。左外叶后部的肝组织逐渐退化，遗留的残迹称为肝纤维附件（fiber attachment of liver）或称肝纤维垂，其中有少许肝组织及迷走胆管，若其内仍有完整的肝组织，形成的肝叶就是獭尾肝[5]。
在CT或MRI断层影像上，獭尾肝有较为直观的表现（见图4、图8），左肝外叶向左后方延长，像一弯曲的细长的旱獭尾巴，“尾巴”游离尖端超过左腋中线，从外侧包绕脾脏，“尾巴”附着固定端与左外叶连接处不超过左腋前线，连接处可有不同程度狭窄。延长的肝组织横断面上或粗或细，冠状面上或厚或薄，对位置较高的獭尾肝，冠状面显示更清晰 [11]。在声像图上，右侧卧位下沿肋间探查脾脏时，獭尾肝显示为脾周（perisplenic）外侧、左膈下方可见一新月形实性团块（见图1、图2），回声水平可等于、低于或稍高于脾脏，仔细观察或改用高频探头探查时，可发现脾外侧的该实性团块内可见短而细管状结构，这是胆管的分支或门静脉属支，是声像图上肝脏有别于脾小叶的特征性结构（见图6、图10）。Dunlop将包围于脾周外侧的实性团块（獭尾肝）与脾脏所形成的征象称为“双重轮廓”（double contour），容易造成脾周病变的假象[12]，在声像图上常致误诊或漏诊。当脾脏与脾外侧的实性团块回声水平相当时，二者界限不明显，难以区分，易误认为脾脏的一部分而误诊为脾肿大。当脾外侧的实性团块回声水平低于脾脏时，二者界限明显，此时易误认为脾膈下积液（血），此时患者伴有腹部外伤或腹部手术时，此实性肿物具有迷惑性，更容易误导超声医师作出脾膈下积液的诊断。当肝脏因各种原因回声增强如脂肪肝时，二者回声差异显著，对比明显，有经验的超声医师会沿着脾外侧的稍高回声团往右侧追踪，可发现其与左季肋区的肝左叶相连，但仍易误诊为脾血肿吸收机化。此外，当獭尾肝伴有肝囊肿、肝血管瘤或肝癌肿时，也易误认为病灶原发于脾脏。Abraham认为獭尾肝更常见于缺乏腹部脂肪的体瘦患者，如在儿童和年轻妇女[14]，在本研究中女性组受检者獭尾肝检出率远远高于男性组，且差异有统计学意义，因此部分支持Abraham的观点。
在以往文献报道中，CT/MRI检查对獭尾肝的检出率都远远高于超声检查，如张国梁等报道成人CT扫描中獭尾肝检出率可达5.4%[13]，韩永坚等人则称獭尾肝可见于5%的成人[5]。对獭尾肝的正确诊断率方面，CT/MRI检查也高于超声检查，张国梁等报道超声、CT和MRI检查结果对比为超声检查正确诊断率为77.5%，CT正确诊断率87.5%，MRI正确诊断率可为95%[13]。究其原因，笔者认为除了样本大小、样本中的病例结构、样本中的病种分布等因素外，可能还与以下几点密切相关：①CT/MRI检查可对肝脏整体扫查，无扫查死角，直观性好，获取的切面信息多于超声检查；②超声检查对操作者个人依赖程度高于CT/MRI检查，即超声检查的检出率和准确性受操作医师的经验、手法等因素影响大；③超声检查难以显示左膈顶区而导致漏诊；④獭尾肝回声与脾脏回声差异导致漏诊或误诊；⑤对脾脏超声检查不够重视、不够细致。另外，以往的文献均指出正常脾实质呈均匀的中等回声，即在中等增益条件时，脾实质的回声水平略低于正常肝脏[15]，在不同的体位检查时或增益条件改变时，脾实质的回声水平可有一些变化。如仰卧位时，正常脾脏可呈中等回声或稍低回声，俯卧位时，由于声束较多衰减，脾实质回声可更低，在右侧卧位时，脾脏可呈低～高回声，易变的原因是多方面的，目前仍未确定[15]。
但在本研究中，我们发现，当獭尾肝实质与其内侧脾实质在同一切面、同一增益条件下比对时，除了伴有脂肪浸润的獭尾肝外，脾外侧的獭尾肝实质回声水平均低于脾实质回声，也正因为獭尾肝肝区回声水平低于脾实质回声，才容易造成脾周积液的假象。同时国外文献也指出，在适当调节时间-密度曲线时，脾脏的回声略高于肝脏[14]、肝脏通常被认为高于脾脏回声，但实际上脾实质回声水平比肝实质高。使用双图像（dual-image setting）设定时，操作者可以比较这两个器官的回声[16]。獭尾肝是一种临床上不少见的形态学变异，虽然在声像图上不如CT/MRI直观，但仔细扫查、把握其超声表现仍然可以作出正确的诊断，正确认识左肝外叶的形态学变异及其声像图表现，对超声医师减少误诊尤其是腹部外伤方面的超声误诊、为外科手术学（如肝移植方面）提供更多的肝脏解剖形态学信息等都具有一定的临床价值。
参考文献：
[1] 刘树伟，李振平，王怀经，等.人体断层解剖学[M].北京：高等教育出版社，2006：287.
[2] 程敬亮，李树新.体部成像的正常变异与误判[M].郑州：河南科学技术出版社，2004：224.
[3] 陈九如.肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断（I）肝脏的病理性形态改变的鉴别[ J].国际医学放射学杂志，2010，33（1）：63.
[4] Shirkhoda A．Anomalies and antomic variants of the liver[M]//Gore RM，Levine MS．Textbook of gastrointestinal radiology．3rd ed．Philadelphia：Saunder and Elsvier.2008：1577-1589．
[5] 韩永坚，刘牧之.临床解剖学丛书-腹盆部分册[M].北京：人民卫生出版社，1996：231.
[6] 周永，肖萤，李涛．膈褶与肝副裂的超声表现[J]．中华医学超声杂志，2014，（11）4，351-355.
[7] Brugger PC.MRI of the fetal abdomen[M]//Prayer D.Medical Radiology：Fetal MRI.Springer-Verlag Berlin and Heidelberg Gmbh & CO.K，2011：377-401.
[8] 赖祝琴，谢红宁，杜柳，等.胎儿门静脉系统发育异常的产前超声诊断[J]．新医学，2015，（46）7，439.
[9] 胡秋根，谭丽梅，吴绮霞，等.肝圆韧带的螺旋CT影像表现[J]．中国CT和MRI杂志，2009，（7）1，40.
[10] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].人民卫生出版社，1994：109.
[11] 王俭，张薇，韩希年，等.獭尾肝的影像诊断[J].肝胆胰外科杂志，2005，（17）1：31.
[12] D.G.Dunlop FRCSEd FRCS，R.M.Evans BCh FRCR.Congenital abnormality of the liver initially misdiagnosed as splenic haematoma[J].JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE，1996，89：702-704.
[13] 张国梁，纪尚年，安丰新.獭尾肝的CT和MRI诊断（附40例分析）[J].医学影像学杂志，2010，20（8）：1217-1218
[14] Abraham H.Dachman，Silaja Yitta．Spleen：Normal Anatomy and Examination Techniques [M]//Gore RM，Levine MS．Textbook of gastrointestinal radiology．3rd ed．Philadelphia：Saunder and Elsvier.2008：1975．
[15] 曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].人民卫生出版社，1994：344.
[16] Patrick M.Vos，John R.Mathieson，Peter L.Cooperberg.The spleen [M]// Carol M.Rumack，et al.Diagnostic Ultrasound，4rd ed.St.Louis，Mosby，2010，150.
[17] 刘树伟，李振平，王怀经，等.人体断层解剖学[M].北京：高等教育出版社，2006：290
论文作者:周永,李涛
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/11
标签：超声论文; 脾脏论文; 回声论文; 肝脏论文; 门静脉论文; 团块论文; 声像论文; 《航空军医》2015年16期论文;