我国新型农村合作医疗制度的可持续性发展研究——基于农户参合行为的实证分析，本文主要内容关键词为：持续性论文,实证论文,农户论文,新型农村论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、研究问题的提出
随着我国农村健康贫困问题的凸显，通过建立新型农村合作医疗保障制度来降低疾病财务风险、改善医疗服务可及性已成为政府决策部门的共识。2003年试点实行的新型农村合作医疗制度(简称“新农合”，下同)是一项旨在为解决占全国近2/3农村人口的医疗保障问题而设计的新型制度。这项制度的建立，在帮助农民抵御重大疾病风险，减轻农民医疗负担，缓解农民因病致贫、因病返贫等方面发挥越来越重要的作用。
至今试点工作已开展了六年，效果究竟如何，国内学者做了大量研究。很多学者根据对各地农民参与意愿的调查，得出的结论是农民参与合作医疗的意愿处于低水平，如刘爱敏、韩颖等(2004)，林晨(2007)对农民参加新型农村合作医疗意愿的调查发现，以户为单位被调查家庭的参与率仅为56.9％，而且其中45.4％是被动员参加的。联合国儿童基金会(UNICEF)对我国8个省10个县的合作医疗进行考察发现，在启动合作医疗的10个县22个乡中，11个乡在启动新型农村合作医疗后的两年内出现参保率下降的现象，其中下降幅度最大的达到44％，其余10个乡降幅基本都在10％以上；同时另外有11个乡参保率上升，最大上升幅度只有21.21％，其余乡参保率上升势头基本在10％以内，由此可见，目前我国新型农村合作医疗的参保率尚不稳定，且农民的支付意愿与参与行为不一致。为什么农民的意愿与行为不一致，而且有的地区新型农村合作医疗的参保率在下降，而有的地区呈上升趋势，这是一个十分耐人寻味的问题。随着新农合在全国范围的开展，很多地方的合作医疗覆盖面虽然有大幅上升的趋势，但毫无疑问，这与政府的极力推动息息相关。如针对经济条件好、合作医疗覆盖面广的浙江地区所进行的调查显示：93％的乡镇和村均采取干部挨家挨户到农户家中收费。对改变收费方式，让农民主动自愿缴纳费用的做法，干部认为“难度较大”和“有难度”的占73.5％，况且参加者中有16％的人表示“不再参加”和“不确定”。而在尚未参加者中，表示“参加”、“不参加”和“不确定”的各占1/3(叶真、汪胜等，2004)。因此，上升的参与率并不能真正反映农民自身的意愿。王艳(2005)提出合作医疗给付结构是影响农民参与意愿的主要因素，在激励理论基础上，实证分析得出现行的合作医疗制度在报销水平、补偿模式、服务供给等方面存在不足，使其缺乏对农民的激励与吸引力，导致农民参与意愿不高。事实上，以往的经验表明，每次合作医疗覆盖率骤然上升，都是政府采用一定的行政手段进行动员的结果，但是政府动员的效果来得快、去得也快。合作医疗自身的可持续发展最终还要落实到农民的参与意愿之中。尽管有很多学者对农户的参合行为及影响因素做出了比较详尽的研究(张里程、萧庆伦，2004；张兵、王翌秋，2005；林晨，2007；易红梅等，2009)，但是农户参合行为的趋势如何变动，这是涉及新型农村合作医疗制度可持续发展的基本问题，而以往的研究较少考虑这点。
对推行新农合制度长达5年之久的福建省而言，农户参合行为会有怎样的变化？不同地区试行时间、保险条款、政府投入、给付结构等因素对农户的参合行为会产生怎样的影响？从农户的角度来看，新农合制度是否能够可持续发展？这些都是在全面推进新农合制度发展进程中所必须回答的问题。因此，本文以新型农村合作医疗的可持续发展为背景，根据对福建省新农合试点县的农户调查数据，考察不同保障方式下的地区，随着试点开展的时间不同，农民参合行为变化趋势及影响因素。其研究成果对新型农村合作医疗保险条款的制度安排具有一定借鉴意义。
二、分析框架与研究假说
福建省新农合试点以县为单位，不同的县试点开始时间不同。目前，试点开展早的县已经实施近5年，而有的县试点才刚刚开始，县里的农民第一次听说新型农村合作医疗，一项新政策无论怎样大力宣传，群众初始对政策的理解与实施了一段时间以后必然不同。作为理性的经济人，农户在做出参合选择时会考虑成本—收益的比较分析。非富裕家庭的农民在对政府不信任、对新型农村合作医疗制度缺乏了解的情况下，参保的机会成本很高，自愿不参保而将有限的财力用作它处。但是当他对合作医疗有一定了解后，这种情况是否会有所改变？
根据哈耶克的“理性反应不及”假说，由于经济行为人具有向以往的经验学习的能力，因而当没有引入新的经济因素的前提下，不同经济行为人的预期会不断趋近于真实情况。所以，笔者认为，经过时间的推移，农民将根据以往的经验，合理预期，逐步改变行为，并最终稳定下来。也就是说，新农合试点启动越早的地区的农民对这项政策的了解越透彻，经验越多，做出是否参加的决定越趋近于最优选择。可以期望，如果该制度存在一定的合理性，随着时间的推移，农民逐渐发现参加合作医疗将提高他们的福利，则试点启动时间越早的地区，农民越倾向于参加。反之，如果随着试点开展时间的增长，农民的参与比例降低，说明新农合对解决农民看病问题确实没有起到缓解作用，或者收效不大，这样下一步即应当解决的问题是，这项投入国家大量人力物力并抱有良好出发点的政策，是否真正减轻了农民负担，提高了农民福利，有何缺陷，如何完善？虽然说新型农村合作医疗制度具有明显的政府导向和推动特色，但随着时间的推移，农户对新农合了解的信息越完备，其参合决策便更是在信息较为充分象件下的理性选择，而这种理性选择才真正体现了农户对新型农村合作医疗的真实需求，对这一制度的持续性发展具有非常重要的意义。
为此，本文打算测度在不同保险条款的不同地区农户的参与行为随时间的变化趋势，并针对变化趋势提出可能的解释，以此预测新型农村合作医疗未来的发展趋势。本文的主要研究假说是：第一，农户参合行为随试点启动时间不同发生变化，即农民会根据经验修正预期，改变参与行为；第二，农户的参与行为会受到保障方式的影响。
三、计量模型与数据
(一)计量模型
(二)变量选择
根据本文的分析框架和研究假说，在综合前人研究成果的基础上，本文的变量主要选择新农合给付水平、新农合启动时间以及农户家庭社会经济特征变量等几个方面。
1.给付水平。给付水平包括起付线、报销比例和封顶线三个变量，但由于起付线与报销比例之间存在着共线性，故只选择报销比例与封顶线。报销比例越高，则农民通过新农合报销得到的金额就越多，越能减轻农民的医疗支出负担，农民也就更愿意参加新型农村合作医疗保险，两者之间存在正相关关系。此外，住院封顶线越高，则对于高额住院医疗费报销的比例也就更多。由于福建省的给付范围没有地区差异，所以本文不考虑这一因素对农户参合行为的影响。
2.新农合启动时间。这一变量用新农合在所调查县开始试点的时间到本课题调研时之间的月数来衡量。新农合启动时间越早的地区，该政策在当地实施的时间越长，当地农民对该项政策的了解越多。目前新农合制度本身的设计上还存在不少问题，导致农民从中获益并不多，在减轻农民就医经济负担方面意义不大。因此，随着时间的推移很多农民会不断退出新农合。如果新农合制度不尽快完善的话，将会有更多的农民选择退出。
3.农户家庭社会经济特征变量，包括年纯收入、家中是否有人是村干部或者党员、家庭人口数、负担系数、户主的性别、年龄和文化程度等。其中负担系数是指家庭中14岁及以下和65岁及以上的人口与家庭劳动力的比例，反映的是农户家庭遭受大病冲击的概率对农户参合的影响。
变量的具体含义与预期作用方向见表1。
(三)数据来源与样本基本描述
该研究的数据通过2009年7月对福建省农户进行随机抽样问卷调查得到。抽样调查分为三个阶段：第一阶段，在福建省范围内根据人均GDP按随机等距抽样原则抽取福州市、三明市、南平市和龙岩市四个地区；第二阶段，在抽取的地区中根据人均GDP按随机等距抽样原则选取了福清、罗源、永泰、清流、尤溪、武夷山、连城、上杭等县，以及按同样的原则选取乡镇；第三阶段，在所抽取的乡镇随机抽两个村，在每个村对农户进行随机问卷调查。样本共586户，有效样本有579户，其中2009年参合的农户有480(82.91％)户，不参合的农户有99(17.09％)户。调查内容主要包括农户家庭成员的人口特征、家庭成员的健康状况及看门诊和住院情况、家庭成员的劳动与收入情况、新型农村合作医疗的参与情况、对医疗机构的评价情况等。本文具体变量的统计分析见表3。
为了了解农户参合趋势的基本变化动态，本文设置了“2008年以前有没有参加新农合”、“如果有参加，是哪一年参加”、“2008年是否参加新农合”、“2009年是否参加新农合”、“2010年是否愿意参加”等问题，这些问题的基本统计分布如表2所示。从表2中可以看出，农户参合率基本上呈现逐年下降的趋势，从2008年以前的91.19％下降到2009年的82.91％，而问及2010年的参合意愿时则有9.49％的农户表示不愿意，9.15％的农户表示不确定。为了反映新型农村合作医疗制度的试点启动时间与农户参合行为之间的关系，本文计算两者的相关系数为-0.4518，这也表明试点推动时间与农户参合行为之间呈现出负相关关系。
四、实证结果分析与讨论
Probit模型估计的结果由表4给出。表4中最后一列反映了各影响因素的边际变化对农民购买医疗保险边际概率的影响。
从表4可以发现，该模型总体模拟效果较好，拟合优度
为0.3347，似然比统计量为181.48，且在1％的水平上显著。结果表明，家庭成员是否有人是村干部或者党员对农户是否参加新农合的决策影响为正，并且家中是否有人当村干部这一变量对农户的参合决策在10％的水平上呈现出统计显著性。这表明，在新型农村合作医疗的推行过程中，当地政府依靠党员干部起到了非常重要的宣传动员与带头示范作用，这与已有研究(叶真、汪胜等，2004)的结论一致：新型农村合作医疗覆盖面虽然有大幅上升的趋势，但毫无疑问，这与政府的极力推动息息相关。与预期假说相符的是，家庭负担系数对农户参合决策的影响为正，并且在1％的水平具有统计显著性，这说明负担系数越高的家庭面临大病冲击的风险越大，从而更倾向于购买医疗保险以缓解大病发生时对家庭经济负担的冲击。
本文最关心的问题是农户参合行为如何随新农合启动时间的变化而变化，以及不同保障方式如何影响农户的参合决策。实证结果显示，医疗机构的住院报销比例、住院封顶线、新农合在该县的启动时间对农户是否参加新型农村合作医疗具有很强的统计显著性影响。
首先，新型农村合作医疗启动时间对农户的参合决策在1％的统计水平上具有显著为负的影响，其原因可能是，新型农村合作医疗试点越早的地区，制度设计上存在的问题暴露得就越多，作为“理性的经济人”的农民在权衡成本—收益中，发现参合获益并不多，而视交保费为浪费，因此，购买医疗保险的可能性将降低，二者表现为负相关关系。边际效应表明，在其他变量保持相同的条件下，新农合实施时间每增加1年，农户对新型农村合作医疗保险的需求概率将降低1.89％。
其次，新型农村合作医疗制度的给付结构对农户参合行为的影响。理论上讲，给付结构包括起付线、保障范围、报销比例、封顶线的不同设计都会对农户的决策产生重要影响。但在本文中，由于起付线与报销比例之间存在比较严重的共线性，同时，报销比例更能反映出新农合制度对农户看病支出的影响，所以选择报销比例与住院封顶线来衡量给付结构变量。从表4中可以看出，乡镇医院报销比例、县级医院报销比例以及县外医院报销比例对农户的参合决策分别在10％、5％和1％的统计水平上具有正的显著性影响，这就表明，报销水平越高，农户从参合中所获取的预期收益就越多，从而越倾向于参加新型农村合作医疗。边际效应显示，在其他情况保持不变的条件下，乡镇医院、县级医院、县外医院的报销比例分别提高1个百分点，平均而言农户的参合概率将分别提高2.82％、2.04％、3.99％。住院封顶线对农户参合行为在5％的统计水平上具有显著为正的影响，在其他情况相同的条件下，住院封顶线每提高1万元，农户的参合概率将提高22.39％。
家庭收入状况反映的是农户对新型农村合作医疗保险的支付能力，结果显示，收入水平越高的农户参合的支付能力也越强。除此之外，农户户主的性别、年龄、文化程度等变量对农户的参合决策的影响是表现为正，但在统计水平上不显著，这说明在新型农村合作医疗制度推行了长达6年之久之后，农户对这一制度已经有了较深的认识，而影响农户对新农合制度参加与否的关键因素在于这一制度给农户带来的预期收益。
五、结论与政策建议
通过对福建省影响农户购买医疗保险决策的因素进行实证分析，可以发现，农户做出是否参加新农合决策的影响因素主要在于新型农村合作医疗这一制度能给农户带来的预期收益，而预期收益的大小取决于给付水平的高低。研究结果表明，随着试点开展时间的增长，农民的参与比例降低，说明新农合对解决农民看病问题确实没有起到缓解作用，或者收效不大，因此，下一步即应当解决的问题是，这项投入国家大量人力物力并抱有良好出发点的政策，是否真正减轻了农民负担，提高了农民福利。笔者的调查结果显示，在目前这种“小病不出乡、大病不出县”的制度设计中，农户县外就医住院的报销比例过低，对重大疾病患者的保障能力很微弱，农民仍然深处于“因病致贫、因病返贫”的困境中。因此，要保证新型农村合作医疗保险制度的可持续发展，使之真正能成为一项惠民政策，在保证新农合基金不出险的情况下，要尽量提高报销比例，尤其是对于一些重大疾病的报销比例结构进行调整，让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益；或者进行新农合制度的创新设计，如在住院统筹加特殊病种门诊补偿的基础上引入补充性的商业保险模式，以提高农户的保障水平都是可以选择的路径之一。