周卓浩 沈宏江 涂英俊
【摘 要】 目的 总结专家级胫骨髓内钉应用微创技术在胫骨近端骨折的疗效及并发症。方法 本院于2010年-2014年采用专家级髓内钉微创技术治疗胫骨近端骨折38例，男性22例，女性16例。结果 术后6-12个月随访，均骨性愈合，无感染、不愈合、骨不连等并发症。结论 胫骨近端骨折应用微创技术专家级髓内钉固定，创伤小、恢复快、骨折愈合率高，操作相对简单，疗效可靠，可做为治疗胫骨近端骨折的常规使用方法。
【关键词】 胫骨近端骨折； 专家级髓内钉； 微创技术
带锁髓内钉内固定术是一种古老的治疗方法，最早起源于德国著名骨科医生Kuntscher的发明创造，髓内钉通过钉体和胫骨髓腔的紧密接触以及远近端交锁钉的锁定来矫正骨干骨折[1]。通过手术操作，髓内钉可用于控制骨折的成角和侧方移位，它的形状及直径对骨折的稳定性和对线有一定的影响。髓内钉多用于胫骨解剖Ⅲ区、Ⅳ区骨折治疗，对于带锁髓内钉能否用于胫骨近端骨折的治疗目前仍有争议[2]。为此本研究对2010年-2014年期间在我院38例胫骨近端骨折采用髓内钉固定的患者进行回顾性研究，特报道如下：
资料与方法
1．一般资料
本组38例，男型22例，女性16例；年龄22-48岁，平均36岁；致伤原因：车祸伤25例，重物砸伤13例；开放性骨折16例，在急诊科清创缝合后入我科行跟骨牵引，待二期伤口干燥后行手术，合并腓骨骨折36例。
2．治疗方法
2.1入院处理：入院后所有患者均行跟骨牵引，闭合性骨折待肿胀消退后行手术治疗，开放性骨折待伤口干燥无渗出后（至少一周以后）行交锁髓内钉内固定术；
2.2术前准备： 所有患者排除手术禁忌症及完善术前准备，有高血压、糖尿病者请相关科室会诊，控制血压在160/90mmHg以下，血糖控制在8-10mmol/L行手术治疗，术前根据X线测量所需髓内钉的型号。
2.3手术过程：手术采用硬膜外麻醉，常规消毒铺巾上气囊止血带，术中患侧小腿取略屈曲位，根据进钉需要取髌旁入路或中线入路，术中在C臂机透视下行闭合复位并尽量保持，术中使用C形臂透视获得前后位和侧位膝关节图像。前后位进钉点位置在胫骨平台外侧嵴的内缘。侧位上的进钉点在关节面前缘稍前的位置。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导针和髓内钉的插入要尽可能的与胫骨前皮质平行，依次扩髓，扩髓后置入术前测量好的髓内钉，并在C臂机透视下确认髓内钉放置位置良好并确保骨折位置良好，一般近端骨折建议先锁近端锁钉，至少两个平面3枚螺钉以上，同理锁定远端锁钉；合并腓骨骨折的给予C臂机透视下髓腔内置入克氏针固定，必要时局部小切口切开复位；
2.4术后处理：对闭合性骨折术前半小时及术后24小时内给予静脉抗生素，开放性骨折根据伤口渗出情况酌情延长抗生素使用时限，术后两周拆线；术后第二天即嘱患者行直腿抬高训练，术后三天即可开始拄拐下地患肢不负重行走。
结 果
38例患者均获随访，随访时长6-19个月，平均11个月。所有患者伤口均一期愈合，伤口愈合时间为12-19天，有5例伤口延迟愈合为开放性骨折，未予特殊处理；未见感染情况，骨折均愈合，骨折愈合时间为4-6个月，平均5个月，术后髌前疼痛15例患者，来院取出内固定后症状缓解，无内固定断裂、下肢跛行、内外旋畸形发生.
讨 论
胫骨近端骨折目前大多采用锁定钢板固定，但部分开放性骨折伤口限制以及很多基层医院尚未掌握锁定钢板微创技术，往往使得手术切口较大，增加切口坏死、感染机会以及美观等问题限制，为此，我们采用专家级髓内钉微创技术固定胫骨近端骨折，取得满意疗效；
胫骨近侧干骺端因髓腔宽大，难以确定进针点，故早年胫骨近端骨折被视为使用髓内钉的禁忌症[3]，近年来随着内固定材料及髓内钉技术的日益发展，使得髓内钉固定胫骨近端骨折成为可能；
相对于骨干骨折，胫骨近端骨折的髓内钉治疗对技术要求更高。与胫骨干骨折不同，通过髓内钉无法对胫骨近端骨折进行复位。髓内钉治疗常见的畸形是外翻成角和向前成角。成角畸形主要原因是近端骨块受到髌腱的牵拉以及进钉点过度偏内或偏外时会增加畸形的产生[4]。
胫骨近端骨折髓内钉技术中进针点的确认是重中之重，有文献显示，若前后位X线上胫骨近端骨折线靠近外侧平台则进针点应紧贴髌腱外侧，若骨折线靠近内侧平台则进针点应紧贴髌腱内侧[5]，我们采用术中透视下开口进针，使前后位进钉点位置在胫骨平台外侧嵴的内缘。侧位上的进钉点在关节面前缘稍前的位置，取得满意疗效；我们在术中为避免髌腱的过度牵拉，常常采用膝关节半屈曲位， 进钉同时配合助手在近端骨折块的顶压复位，可有效放松髌腱，减少胫骨近端骨折的前突移位；而近端的外翻成角常常易于复位，可命助手在用力顶压外侧骨块同时锁入近端锁定即可获得满意的对位，对于胫骨近端骨折，我们建议先锁定近端不同平面至少三枚螺钉方能有效控制近侧骨块的向前、向外移位；
胫腓骨骨折是否固定腓骨一直是临床上争议的问题之一，有研究表明[6]，胫腓骨骨折中腓骨无论是中段骨折还是远端骨折，固定腓骨都有利于患者踝关节的稳定，对避免踝关节创伤性关节炎的发生有重要意义；本组患者中凡有腓骨中段或中段以下骨折，我们均给予固定，胫骨复位固定后腓骨位置已大体满意，可配合点状复位钳闭合复位，自腓骨远端穿入一枚克氏针，若闭合复位不佳则腓骨局部小切口切开复位固定；腓骨中段以上的骨折可不做特殊处理，所有腓骨骨折均愈合良好。
总之，胫骨近端骨折应用专家级髓内钉固定具有切口小、出血少、恢复快、固定可靠、患者满意度高等优点，对于基层医院或开放性骨折伤口偏外侧的胫骨近端骨折是一种有益的补充治疗方法。
参考文献
[1]周栋，农鲁明，徐南伟.解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨远端骨折的临床研究[J].中华创伤杂志，2011,27:41-43
[2]Tan SL,Balogh ZJ.Indications and limitations of locked plating[J].Injury,2009,40:683-691
[3]David LH,王筋，杨云峰.胫骨近端关节外骨折髓内钉治疗与钢板固定的比较[J].中华创伤骨科杂志，2010,12（5:）：476-482
[4]曾庆敏.交锁髓内钉治疗胫骨近端骨折26例分析[J].中国临床医学，2008,15（4）：545-546
[5]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.人民卫生出版社。
[6]邱 斌, 冯正俊, 袁启云.腓骨内固定在胫腓骨骨折的治疗作用[J].中国矫形外科杂志, 1998,5(6):563.
论文作者:周卓浩,沈宏江,涂英俊
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：胫骨论文; 腓骨论文; 近端论文; 患者论文; 术后论文; 技术论文; 性骨折论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;