（黑龙江省尚志市一面坡医院 黑龙江哈尔滨 150622）
【摘要】目的:探讨低位直肠癌患者直肠拖出式手术治疗方法分析。方法：对2014年3月～2015年3月收治的低位直肠癌患者26例直肠拖出式手术治疗方法资料进行分析。结果：所有患者手术均顺利完成， 均无肿瘤细胞残留，肛门控便功能满意。术后出现吻合口瘘2例，经保守治疗均痊愈出院，明显提高生存质量。结论：拖出式手术常常需游离括约肌间隙并切除部分内括约肌术后可以获得较理想的根治效果及肛门功能。
【关键词】低位直肠癌; 直肠拖出式手术
【中图分类号】R730.56 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）17-0110-02
广义的直肠拖出式手术是指经肛门拖出直肠及部分乙状结肠，并在会阴部进行离断吻合操作的手术方式[1]。对2014年3月～2015年3月收治的低位直肠癌患者26例直肠拖出式手术治疗方法分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的低位直肠癌患者26例，其中男14例，女12例，年龄37～66岁，平均45±2.5岁。肿瘤类型：溃疡型12例，浸润型10例，隆起型4例。病理类型：高分化腺癌8例，中分化腺癌15例，低分化腺癌3例。
1.2 方法
直肠完全游离至肿瘤下方的盆底肌平面，切断肛尾韧带，将远端直肠进一步游离至齿线水平。于直肠上段离断，会阴部用手指充分扩肛至可进4指。腹部组用长止血钳夹住直肠残端的顶部，将肠管连同系膜一起插入直肠腔内，逐渐深入，并经肛门拖出[2]。或经肛置入卵圆钳经直肠残端引出，结扎直肠残端于卵圆钳头端经肛拖出(若腔镜手术可将直肠上段离断后，经肛置入卵圆钳于残端处，与腹部组配合将直肠经肛门拖出)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆钳夹经肛门穿出的直肠，并向外牵拉，将其完全翻转、拉出。用纱垫包裹肿瘤，以温水冲洗拖出直肠，在直视下用闭合器在肿瘤与齿线之间的合适部位将肠管闭合、切断[3]肛管直肠残端还纳后用管状吻合器行结肛吻合。
改良Parks手术主要操作与Parks手术相似，常需手法吻合。若与腹腔镜手术合用，可避免腹部切口，又称为全腹腔镜手术。其具体操作为：结肠游离充分，必要时游离结肠脾曲，便于肠管经肛门拖出。直肠环周游离充分直至肿瘤下方拟离断处，可减少经肛手术难度。经肛手术首先确定离断直肠位置(根据患者病情为肿瘤下方1～2cm)，常先离断直肠后方，然后离断直肠前方，最后离断侧方，离断侧方时可经前方间隙置入细引流管于后方间隙引出，予以牵拉指引侧方离断方向[4]。吻合前注意检查近端结肠无扭转。吻合常间断全层缝合1周，局部可加缝黏膜层间断缝合。若行ISR手术，可于白线或齿线处开始分离，找准括约肌间隙最为关键。
2.结果
所有患者手术均顺利完成，均无肿瘤细胞残留，肛门控便功能满意。术后出现吻合口瘘2例，经保守治疗均痊愈出院，明显提高生存质量。
3.讨论
广义的直肠拖出式手术是指经肛门拖出直肠及部分乙状结肠，并在会阴部进行离断吻合操作的手术方式。以往手术方式包括两大类：一类是直肠游离后，经腹在肿瘤远端将直肠横断，远侧直肠从肛门翻出，再将近端乙状结肠经直肠腔内拖出，在肛门外进行吻合，然后推回肛门内[5]。另一类手术是经腹将直肠充分游离后，经肛门在肿瘤远端离断直肠，将结直肠经肛门拖出进行离断吻合[6]。根据吻合时限本术式又分为拖出延期吻合术和拖出I期吻合术。前者I期将近端结肠拖出肛门后不进行吻合，术后8～10d再切除肛门外的多余肠管，进行Ⅱ期吻合，目的是防止拖出肠管的回缩引起吻合口漏的发生。后者将近端结肠经肛门拖出后，I期即行手工结肛吻合。
选择拖出式手术进行超低位直肠癌保肛手术主要考虑，保肛手术必须严格按照低位保肛原则进行，不能单纯为了保肛影响肿瘤切除的彻底性，以免增加术后局部复发的可能。术前分期显示肿瘤为T1-2N0期，病理为高中分化。或者局部晚期肿瘤行新辅助放化疗后肿瘤体积明显缩小，符合保肛原则时，也可施行直肠拖出式手术。由于拖出术常切除部分内括约肌，术后患者的肛管静息压力会受到一定的影响。因此，术前应对患者的控便能力进行评估，确保术后获得较理想的肛门功能[7]。传统经腹DST术或腹腔镜手术有困难，而拖出式手术可以解决的，如肿瘤位置低，骨盆小或术中难以判断肿瘤下缘等。ISR手术适应证与拖出式手术相似，但是肿瘤部位更低，可侵及内括约肌。肿瘤下缘距肛缘＜5cm(距肛管直肠环上缘＜2cm)。术前分期研究显示肿瘤局限于肠壁内，或内括约肌内。组织学分级为高中分化。若肿瘤侵及外括约肌为保肛手术的绝对禁忌证。
施行直肠拖出式手术和ISR术需要注意以下几点，以确保手术效果：术前需反复向患者家属交代术后可能出现排便功能问题以获得理解。相关手术常需分离括约肌间隙，因此，应强调由经验丰富的肛肠外科医师进行相关操作。熟悉肛管直肠解剖、了解患者病情、技术熟练、术中肛门暴露好等因素都应引起重视[8]。外翻拖出术直肠远端的游离一定要足够充分，经括约肌间达到齿线水平，否则难以完全地将肠管经肛门翻出。如果患者比较胖或系膜较多，可先切除多余的近端直肠和系膜。改良Parks手术也强调经腹游离充分问题，否则经肛操作难以找准间隙。对于行ISR术的患者建议行预防性回肠造口。一方面可降低吻合口漏的发生率；另一方面待术后3个月左右还纳造口时，患者新建直肠周围的水肿、炎症已明显消退，还纳术后患者的控排便功能仍然维持比较好的状态。
拖出式手术与现代外科技术的结合可解决一些临床实际问题，初步应用结果令人满意，具有较广阔的应用前景。进一步进行相关解剖研究可为其奠定理论基础，而大规模多中心研究的进行必然为其规范化开展提供可靠的循证医学证据。
【参考文献】
[1]张琳琳,孙先越,李莹.直肠癌术后患者疾病不确定感与医疗因素的相关性研究[J].家庭护士,2007.11-12.
[2]吴文溪,华一兵,沈历宗.老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较[J].腹腔镜外科杂志,2006,(04):277-279.
[3]高舒慧,李爽,娄双.28例70岁以上老年人直肠癌术后护理田[J].中国现代药物应用,2010,(18):203-204.
[4]苏志明，李子奈，黄景山.保肛手术后局部复发28例临床分析[J].大肠肛门病外科杂志，2003，7（1）：27.
[5]郁宝铭，李东华，郑民华等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志，2003，38：497.
[6]韩方海，张肇达，伍晓汀等.低位直肠癌保肛手术［J］.中国普通外科杂志，2002，1（11）：678-681.
[7]董新舒，贾云鹤，徐海涛等.联合治疗晚期大肠癌有关问题探讨[J].大肠肛门病外科杂志,2002，8(1):29.
[8]郁宝铭,李东华,郑民华等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义[J].中华外科杂志,2003,38:496-498.
论文作者:胡爱昌
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/14
标签：直肠论文; 肛门论文; 手术论文; 拖出论文; 肿瘤论文; 直肠癌论文; 括约肌论文; 《心理医生》2016年17期论文;