黑龙江中医药大学 临床医学院 黑龙江哈尔滨 150040；
吉林省榆树市黑林镇卫生院 吉林榆树 130400
摘要：目的：通过应用参芪益心方加减，利用益气温阳，活血利水法，改善79岁房颤伴三度房室传导阻滞且甲状腺全切除术后患者症状及心室率一例。方法：应用中药方剂参芪益心方，根据患者症状随证加减，14剂为一个疗程，观察患者症状的改善和心率的变化。结论：参芪益心方能有效改善该患者房颤伴三度房室传导阻滞的症状，在联合优甲乐的情况下能显著提高患者心室率。
关键词：参芪益心方；房颤伴三度房室传导阻滞；症状；心室率
患者王某，女，79岁，已婚。以“心悸，胸闷反复发作5年，加重3天”入院。现病史：患者5年前劳累后出现心悸，胸闷伴有乏力症状，遂求治于社区医院，经相关检查，诊断为“冠心病，心房纤颤”，予以对症治疗症状缓解，5年来上述症状反复发作，自行间断口服心得安，芪苈强心胶囊，稳心颗粒等治疗。3天前无明显诱因患者自觉心悸症状较前加重，多次口服心得安后症状未见明显改善，且双下肢出现乏力，黑朦，气短，为求系统治疗，患者遂求治于我院门诊，以“冠心病”收治入院。病程中无持续剧烈胸痛，无呼吸困难，无咯血，无意识障碍。患者既往高血压病史20年，自测血压最高可达160/80mmHg。甲状腺全切除术后20年，冠心病，房颤病史5年。脑梗死、脑萎缩病史5年。否认完全性房室传导阻滞病史。否认糖尿病病史。青霉素类药物过敏史，否认食物过敏史。否认烟酒史。
中医诊查情况：神识清楚，面色少华，精神尚可，形体适中，语声低沉，气息平稳，体位自如，心悸，胸闷，伴乏力，气短，腰膝酸软，畏寒肢冷，饮食尚可，二便正常，睡眠欠佳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦迟。西医体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大。未触及甲状腺，无明显震颤，未闻及血管杂音。心前区无隆起，未见异常心尖搏动。心界向左扩大，心率：38次/分，节律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩音。初步诊断：中医诊断：心悸，阳气虚衰，痰瘀互结。中医辨病辨证依据：老年女性，主因“心悸，胸闷反复发作5年，加重3天”入院，属于中医心悸的范畴，患者老年女性，素体阳气不足，心失温煦，心血瘀阻，故见心悸，胸闷；虚不耐劳，故气短，动则尤甚；阳气亏虚，故畏寒肢冷，心失荣养，故睡眠欠佳；舌质紫暗，苔黄腻，脉弦迟，亦为阳气虚衰，痰瘀互结之象。四诊合参，病位在心，脾，肾，本病为本虚标实之证，为心悸之阳气亏虚，痰瘀互结。中医鉴别诊断：本病可与胸痹心痛鉴别，胸痹心痛常与心悸合并出现，但胸痹心痛发作时，表现为胸痛剧烈不止，多呈短暂发作，唇甲紫绀或手足清冷至节，病情危笃，而心悸仅自觉心慌不安，心跳剧烈，不能自止，二者不难鉴别。心悸也可与奔豚相鉴别，奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安，表现为发于少腹部，上下冲逆，而心悸表现为心中剧烈跳动，发于心。
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患者老年女性，以“心悸，胸闷反复发作5年，加重3天”入院。查体：P：30次/分，Bp：160/80mmHg，心室率：38次/分，心律规整，肝脾肋下未触及。心电图：心房纤颤伴三度房室传导阻滞。辅助检查：血细胞分析：未见明显异常。尿常规示：尿蛋白+—。生化示：ALT：36.00，GGT：37.00；ALB 39.60；UREA：10.78；UA：510.00。住院期间复查示：血糖未见异常。TG：2.07；HDL-C：0.71；APOA：0.93。一般细菌培养及鉴定示：草绿色链球菌+++非致病奈瑟式菌+++。甲功三项及抗体测定示：FT3：1.39 FT4﹤0.40 TSH：76.764 TPO-AB﹤28.0 TGAB：19.1。动态心电监测示：未见明显异常。心脏彩超示：双房增大，瓣膜退行性改变，肺动脉高压（中度），主动脉硬化，心律失常，房颤，心动过缓，室间隔收缩功能未见明显异常，左室收缩功能未见明显异常。颈部血管超声示：双侧颈动脉内膜不均匀增厚并多发斑块形成，双侧颈动脉狭窄（目前均小于50%）。头CT示：多发脑梗死，老年性脑改变。肺CT示：双肺炎性病变，纵膈内液样密度影，心影增大，冠脉走行区钙化。双侧胸腔积液。西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，心房纤颤伴三度房室传导阻滞。2、高血压病2级（很高危险组）。3、脑梗死。4、脑萎缩。根据患者甲功测定检查示：甲状腺功能减退症，故予以优甲乐25微克，日一次口服，4周后复查甲功。
为改善患者症状及提高患者心室率，予以中药方剂参芪益心方加减，具体组成如下：
黄芪20g 太子参20g 桂枝10g 生白术15g
益母草15g 生杜仲20g 川牛膝15g 石斛20g
陈皮15g 茯苓 15g 薏苡仁30g 石菖蒲15g
天麻20g 钩藤30g 黄连10g 肉桂10g
仙鹤草30g 火麻仁15g 炙甘草10g
用法：每日一剂300ml，早晚两次口服。西医予以减轻心肌负荷，扩张血管等治疗。予以5%葡萄糖150ml，异舒吉10mg，日一次静点，改善心肌供血；予以缬沙坦80mg，以降压；予以阿司匹林肠溶片100mg，晚一次口服，以抗血小板聚集。对症治疗3天后，患者心率达85次/分，中药汤剂继续服用一周后，诸证好转，无不适主诉。
讨论：该患者入院时心率为38次/分，且伴有房颤，为房颤伴缓慢心室率，即患者虽然患有房颤，房率极不规则，但在同时还存在完全性房室传导阻滞的情况下，来源于心房的快速电活动未能下传心室，心室率缓慢。患者否认家族性缓慢性心率遗传病史，故排除相关遗传病的可能。结合患者甲状腺全切除术病史，故缓慢的心率可能为甲状腺术后机体代谢水平下降有关，与此同时，患者入院前口服过量心得安也考虑为目前完全性房室传导阻滞及心动过缓的直接病因，患者口服中药方剂及优甲乐后第二天心率便有显著提升，复查心电图无三度房室传导阻滞。患者甲状腺功能低下，基础代谢速率低，通过提高甲状腺素水平及应用参芪益心方，既提高了心率，又改善了患者症状。鉴于本病例在两者联合作用的情况下，患者的心率得到了提高，究竟是中药方剂或是优甲乐的单独作用起到提升心率的主导地位，还是两者共同的相互作用提高了心率，有待我们进一步思考和探讨。
论文作者:李博1,李亚峰2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：患者论文; 房室论文; 心率论文; 心室论文; 症状论文; 病史论文; 未见论文; 《健康世界》2016年第13期论文;