“会诊”医养结合
文/李 妮
11月13日，市十五届人大常委会第十五次会议听取和审议了市政府关于本市推进社区养老工作情况的报告，18 位常委会组成人员、列席会议的委员会成员、市人大代表和区人大相关负责同志作了审议发言，其中6 位发言内容涉及医养结合。
笔者在参与这次监督调研服务保障过程中，强烈感受到，医养结合可以说是当前社区养老中呼声最强、需求最急、社会关注度最高的问题。无论是在前期调研中，还是在常委会审议时，医养结合都是高频词。每次调研碰到老年人，一个离不开的热门话题也都是医养结合。
如果把整个社区养老服务体系比作一个人，那医养结合就是人身上最重要的脏器之一。监督调研发现，这个重要脏器总体是健康的，发挥着重要的功能，但其中也不乏一些不够健康的症象。真实状况如何，且让我们聆听常委会上的真知灼见，来为医养结合做一次集体“会诊”吧。
体检报告
近年来，本市在促进医养结合方面做了一系列工作，如加强医养结合顶层设计，将医养结合作为推进社区新一轮卫生服务综合改革五大平台之一来建设，构建家庭医生制度，规范社区卫生服务中心与养老服务机构签约制度等。此外，长护险试点以来，相关部门加强协同，由点及面，逐步深化试点，进一步打通了医养资源。卫生服务中心和服务站点结合家庭医生的签约服务，使得医养结合变得更加紧密。
除了市级层面的部署和推进，各区政府把医养结合作为养老工作的重中之重。不少区以社区家庭为切入点，形成“家庭医生团队+社区养老服务机构+居委会+养老院”的多方联动机制，依托三甲医院—区中心医院—医联体内二三级医疗机构的专家队伍为技术支撑，探索以居家为基础的集社区医疗、养老、护理、康复、生活照料为一体的医养结合模式。
在监管上，养老机构归民政管，医疗机构归卫健委管，资金和长护险归医保局管，既有“多头监管”的交叉地带，又有“大家不管”的空白区间；另一方面，政府纵向分工协作不够，一些养老服务政策上下不一甚至彼此矛盾。在资源配置上，很多老年人经常抱怨，现在“养老的地方不能看病，看病的地方又没法养老”，“护理院一床难求”。
因此，有必要根据不同年龄段老年人的不同需求，整合医和养资源，进行有针对性的“调理”，让医养结合更加“身强体健”，让老年人有更多获得感。
“痛点堵点”
建设具有医学特色的计算机基础新形态立体化教材。首先，突出医学特色，借鉴国内外优秀教材建设的经验和理念，结合医学专业的发展实情，新增医院信息化、医学图像处理、数据库管理等内容，以提问式、案例式等组织教材内容，启发学生思考，培养学生的创新意识和计算思维能力。同时，将慕课平台的微课视频、单元测试、素材库多媒体教学资源与纸质教材相结合，实现“线上线下互动，新旧媒体融合”。
此外，长护险试点后，一方面减轻了失能老人家庭照护压力和经济负担；但另一方面，实践中又冒出了养老服务与长护险服务内容界限不清，居家养老与长护险服务叠加重复，长护险范围不涵盖失智失能辅具、心理疏导、精神慰藉、康复等特殊老龄群体的需求，评估机构和护理站的监管不到位等。有高校调查显示，27 项长护险生活照料服务中大部分（98.2%）能满足需求，但15 项长护险医疗护理服务却大部分（81.2%）不能满足需求。除了“药物喂服”一项能满足需求外，其他14 项医疗护理服务的提供均不能满足需求，其中多个项目是基本无法提供服务（比例为0），还有些常见的护理内容如吸痰等没有纳入。究其原因，是因为护理站没有执业医生，无法开具医疗护理所需要的医嘱，唯一可行的方法是依托附近的社区卫生服务中心，但由于对这些医疗护理服务过程中可能出现的医疗风险不明确，社区卫生服务中心一般也不愿为在院外进行的医疗护理服务开具医嘱。
为了让JIT理论得到充分的发挥和应用，利用短信集成技术实现在线审批平台的业务提醒、通知的推送功能，主要是将审批平台与第三方短信平台进行接口集成处理，按需发送提醒短信功能，确保平台应用者可以第一时间、任何地点都能及时收到通知并做出相应的处理和决策。
在社区卫生服务中心签约服务上，中心现有的人员编制并未考虑到医养结合需求，有限的人手连日常的医疗本职工作都忙不过来，很难腾出更多人手；同时，激励机制不完善，医务人员多劳不能多得，在“八小时”以外开展医养结合的积极性也不高。因此，尽管社区卫生签约服务的全覆盖早已实现，但医养结合的实效并未充分显现。
在部门职责上，卫健委管医，民政局管养，二者之间在职权、责任、资源、支付体系等方面都需要更好融合，工作中依旧存在政策割裂、资源分散和服务碎片化等“症状”。
健康处方
完善社区医养结合服务体系。进入老年阶段，疾病往往成为每个人生活的一部分。因此，“老年之医”与“青壮年之医”理应有所不同。但是目前两者在医疗内容、手段和措施等方面并没有太大区别。医疗服务的专业性强，很多养老机构很难达到和医疗机构相同的标准和要求，但实际上入住的老年人不是要“治好”疾病，而是需要相对比较简单的对症照护。因此，要深化医养结合，首先有必要从上述特点出发，进一步研究明确医养结合之“医”的内容、规范、措施和标准等。
调研发现，当前医养结合虽然总体健康状况良好，但“痛点堵点”也有不少。
具体来看，一方面要在保证产品安全有效、质量可控的前提下，改革审评审批机制，简化特殊食品变更注册和延续注册程序；另一方面，监管部门要严格执行特殊食品生产经营许可相关规定，督促企业按照良好生产规范要求，建立生产质量管理体系。
目前，医养结合大致有三种方式，分别为养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构、养老和医疗机构联合。从服务对象来看，不同老年人在不同年龄段的服务需求是多元化的：60-65 岁者，对健康预防、慢病管理的需求相对较大，希望健康的事情有人管；65-75 岁者，希望在紧急救助或生病时候有人“搭把手”，获得家庭病床或家庭医生服务；75岁以上者，则希望获得更多专业护理服务。
继续完善长护险制度。要加强调研，细分养老服务与长护险、家政服务的受益人群；健全政府保障刚需，失智失能、高龄老年人的基本养老和社会力量提供多样化服务相结合的服务模式；完善分级服务体系，适当提高长护险2-3 级的“门槛”，制订更合适的服务标准；建立多元筹资机制，引导商业护理保险发展，积极开发商业护理保险专属产品；拓展在长护险领域社保、医保与商业护理保险的合作，确保资金持续有效；加强长护险服务事中事后监管，运用信息化、智能化技术手段，实行行业监管、市场监管、社会监管相结合，护理员、护理站、评估员、评估机构监管一体推进，同时探索建立第三方组织对评估结果与服务内容的定期抽查和评价机制。
沉管底板处海床及对应远场处海床的有效应力路径也可以反映结构-海床系统的渐进液化历程。图5中，沉管远、近场海床平均有效应力随波浪循环周数增大不断减小，不同的是，沉管底板处海床由于发生液化，p′逼近0。同样对偏应力可以发现，沉管底板处海床偏应力s由波浪作用初始阶段的往复振荡迅速衰减至0(正应力和剪应力都接近0)。
建立养老医护人员职业发展体系。完善养老服务队伍的培养、职业晋升、薪酬、落户等方面政策；完善社区卫生医务人员薪酬制度，用制度创新来调动医护人员开展医养结合的积极性，鼓励中西医医师、护理人员到养老机构、社区、家庭开展多点执业，发挥养老院内设医疗机构专业医生和护士的辐射作用，吸引更多医护人员投身养老工作；积极引导更多的人进入养老服务行业，加强对现有养老护理人员的专业技能培训，实现养老护理人员岗前培训、在岗培训和技能鉴定相衔接，不断提高服务水平。
探索“三床合一”模式。“家庭照护床位”已经写入本市发展养老服务业的实施方案，要加快探索步伐。机构养老有着照护专业、科学、精细等特征，但作为超大城市的上海而言，土地资源紧张，财政投入巨大，建设更多的机构养老床位并非上上之策。调研中还了解到，多数老年人考虑到经济收入、性价比等因素，居家进行养老的意愿更为强烈。农村老年人受传统养老习惯影响更深，更不愿走出“老宅”进入机构进行养老。可以预见，集养老床位、护理床位、康复床位于一体，能够同时体现传统家庭养老和机构养老优势的“家庭照护床位”，将会大受老年人的欢迎。海外的“他山之石”也证明了这一点。比如日本养老院主推机构与居家养老相结合的远程养老模式，通过在老年人家中安装智能化设施，包括家庭安防、实时定位、家政服务呼叫、健康监测、紧急救助呼叫等，使老年人在家也能享受到养老院的服务。下一步，可以鼓励和引导养老机构由围墙内服务到开放式服务，把院内养老床位、护理床位、康复床位建到老人自己家中，利用自有食堂、服务项目，利用现有智慧养老，借鉴他国成功经验，兼并现有家庭病床的功能，为老年人提供在家的专业养老服务。
综合上述两种观点,依据《刑法修正案(八)》对危险驾驶罪的规定,笔者认为,醉酒驾驶行为属于抽象危险犯。《刑法修正案(八)》规定:“道路上醉酒驾驶机动车的处拘役,并处罚金”。首先,当行为人在酒后或者醉酒的情况下,在道路上驾驶机动车行驶的行为本身对公共安全造成很大的隐患,其行为的危险性在于其行为本身,而非造成实质的危害后果，此行为本身构成犯罪。其次,抽象危险犯同具体危险犯相比,对法益的要求程度较低,即只要法益受到较低的侵害时犯罪就成立。立法者本意只是为了防止醉酒驾驶这种危险情况的存在,更好地保护人民生命和财产安全,因此,醉酒型危险驾驶罪应当定性为抽象危险犯。