古交矿区总医院体检科 山西 030200
摘要：糖尿病足（DF）是发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。据初步调查，我国城市住院糖尿病患者中约有2%～4%因糖尿病足而入院，约有10%的糖尿病患者曾发生过足溃疡。其高发病率与致残率己成为临床一个重要的问题。在我国已成为常见的内分泌疾病之一，糖尿病并发感染是常见并发症，尤其足坏疽有逐年上升趋势，对外科治疗提出了挑战，我院自2005年10月～2015年10月共收治此类患者36例，就此做回顾性总结，以探讨几点治疗体会。
关键词：糖尿病；足坏疽；外科处理；局部处理
1临床资料与方法
1.1一般资料本组36例，男11例，女25例，年龄30～74岁，平均年龄51.4岁。糖尿病诊断标准为：既往有糖尿病史，现正遵内科医嘱治疗者；既往未诊断过糖尿病，但除外发热、应用糖皮质激素、输液等因素，两次空腹血糖均高于7.8mmol/L或餐后2小时血糖高于11．1mmol/L者。其中Ⅰ型糖尿病10例，Ⅱ型糖尿病26例，来院空腹血糖8．1～27．2mmol/L，平均16.7mmol/L。足坏疽部位左右无明显差异，但以足趾多见，全部病例在外院作细菌培养回报，细菌感染35例，真菌感染1例。致病菌在感染早期以金葡，克雷氏菌较多，外源感染为主；中晚期以肠道菌，厌氧菌为主。骨髓炎病例中，培养出2～3种混合菌，厌氧菌占68%，所以足坏疽以外源感染为先，需氧菌为主，厌氧菌为继发感染。
1.2治疗方法本组病例常规用胰岛素控制血糖，据细菌培养用有效抗生素，给予适当营养支持，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，纠正病人不好的饮食习惯，并请内科会诊控制血糖。脓肿尽早切开贯通脓腔充分引流，用双氧水及生理盐水清洁创面，彻底清除坏死组织及死骨，用10～20u胰岛素浸纱布盖创面，也可用敏感抗生素浸纱布盖创面，每日换药。
1.3治疗结果其中30例换药时间14～60天，创面 Ⅱ /乙愈合11例，截肢19例中Ⅰ/甲愈合12例，Ⅰ/乙愈合7例。因出现严重并发症，血糖控制不佳而放弃治疗6例。
2讨论
末端血管病变（PVD）与周围神经病变（PN）是糖尿病并发症之一，两者导致肢体感觉障碍形成无痛足，受伤后未能及早治疗而致感染，感染后不但使糖尿病病情加重，血糖难以控制，且会促发其他严重并发症，使感染更不好控制，形成恶性循环，所以治疗及时与得当对预后有很大帮助，我们通过对本组病例的总结，认为外科治疗应从以下几个方面着手：
2.1及时诊断并积极控制血糖，对无糖尿病史，而足部感染经久不愈者，及早作血糖检查，以明确诊断，对有糖尿病史合并足坏疽者，常规改用胰岛素控制血糖，并据每日血糖，尿糖化验结果调整胰岛素用量，尽量使血糖控制在6.0～10.0mmol/L之间。
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2.2创面处理对外科治疗来说，这是关键的一方面，对于早期病情轻者，彻底清创，去除坏死组织至创面出血颜色鲜红为止，不要因为是糖尿病患者，而不敢清创，有脓肿者果断、适时、充分地引流可加速创面愈合。对于中晚期病情重者，在衡量全身情况后再决定创面处理方法，全身情况允许者也要彻底清创，渗出物多时局部用2%双氧水或利凡诺溶液湿敷；渗出物少时可在局部注射或外敷普通胰岛素10u～20u可加用庆大霉素8万u～16万u外敷，本组报告中，对缓解神经症状，缩短创面愈合时间有所疗效。
2.3控制感染来院先予广谱、联合抗菌药物应用，然后再据细菌培养选用有效抗生素，尽量不用肾损抗菌药，防止加重肾脏并发症。
2.4适时截肢对早期怀疑缺血改变者建议行血管造影检查，有条件者可行血管重建术，对严重坏疽无法保留、血糖又不能控制威胁生命者果断作截肢术，术前空腹血糖控制在11mmol/L，术后尽量保留残肢长度及引流通畅，减少肿胀加快愈合。
3糖尿病足坏疽局部处理
坏疽局部处理是糖尿病足溃疡愈合的最关键步骤，清创不彻底，或有死骨的存在，就可能使伤口反反复复，久治不愈。作者的体会是：局部处理要与内科综合治疗的 3个阶段紧密配合。第1阶段为基础治疗阶段：改善微循环、抗感染、控制血糖、治疗并发症、支持疗法，在此基础上，坏疽局部要充分引流，及时切开减压、减张；再清除隔膜，充分引流脓液，不宜过分清创，清创宜迟。第 2阶段为去腐阶段：重点放在去腐，清创采用蚕食法，分次清除坏死的组织。第3阶段为生肌阶段：要掌握时机，治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部生肌，促进肉芽新生，使创面早日愈合。中药油纱为纯中药制剂，无任何毒副作用。其中象皮止血敛疮，祛腐生肌。丹参活血祛瘀，安神宁心，排脓，止痛。黄芪补气固表，利尿排毒，排脓，敛疮生肌。元胡有活血散瘀，利气止痛的功能。麝香外用镇痛、消肿。乳香香窜，入心经，活血定痛，为痈疽疮疡要药。海螵鞘除湿，制酸，止血，敛疮。三七具有散瘀止血，消肿定痛的功效。血竭具有活血散瘀，定痛，止血生肌的功效。穿山甲消痈肿，排脓血，通窍杀虫。没药有活血止痛、消肿生肌等功效。大黄外敷有消炎、消肿的功能，对多数革兰阳性菌和革兰阴性菌均有抑制作用。体外实验，最敏感的细菌为葡萄球菌、链球菌。川芎有活血止痛等功效。白芷有消肿、止痛、排脓、抗菌等药理作用，对绿脓杆菌，革兰阳性菌有抑制作用。冰片归心、肝、肺经；清香宣散，外用可用于疮疡肿痛，溃后不敛。麻油具有清热解毒、生肌的作用，且使用中药油纱时不粘创口，患者痛苦少。诸药配伍起到清热解毒，通窍杀虫，补气固表，利尿托毒，活血祛瘀，利气止痛，排脓祛腐生肌，镇痛，消肿，止血敛疮，安神宁心。
中药油纱的成分具有解毒抑菌、去腐生肌活血的功能，能抑制创面细菌的生长，腐蚀坏死组织，使创面形成一个清洁的局部环境，同时保持创面湿润，克服了传统换药使创面干燥，脱水结痂的弊病。从抗感染，促进局部血液循环，保护新生肉芽组织，多个方面促进创面愈合。本研究中发现：使用换药创面湿润，清洁，肉芽组织生长较快，并覆盖外露的骨骼，肌腱组织，使其“复活”，获得比常规更好的疗效。用中药油纱覆盖创面，在治疗糖尿病足时有较高的临床价值。
4结束语
综上所述，糖尿病足坏疽的外科治疗是一个复杂而艰巨的任务，积极治疗是提高患者预后生活质量的关键。患者禁止吸烟、控制饮食、适当运动、配合药物防治微血管和神经病变、避免外伤、防止坏疽的发生、发展更是必不可少的手段，让我们医患合作、共治顽疾渡难关。
论文作者:曹艳秋
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/31
标签：创面论文; 坏疽论文; 血糖论文; 局部论文; 并发症论文; 糖尿病论文; 胰岛素论文; 《健康世界》2016年第14期论文;