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摘要：急性心肌梗死（AMI）是临床中最常见的心血管急症之一，发病急、病情变化快、死亡率高等特点，尽早实施抢救治疗，大大降低其死亡率。现就AMI的早期治疗包括保守治疗和介入治疗作如下综述。
关键语：急性心肌梗死；早期治疗
【中图分类号】R994.1【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0200-01
AMI是在动脉粥样硬化基础上，动脉硬化的不稳定斑块破裂，使冠状动脉内血栓形成或血管痉挛导致冠状动脉部分或完全闭塞，冠脉血流中断。分为ST段抬高性心肌梗死（STEMI），非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），及时开通闭塞的血管至关重要，溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为目前的主要治疗方法。现就AMI的早期治疗作一综述。
1 药物治疗
在AMI中无论是否有ST段抬高，药物治疗在中高度心血管危险因素的患者中成为主要治疗方法，药物的早期干预可以减少心血管意外事件。
1.1 抗血小板治疗
当动脉内膜受损时，血小板黏附于血管内皮下，血栓开始形成，血小板进一步激活和凝集促使血栓继续形成，因此抗血小板凝集是抗血栓形成的一个重要方面，NSTEMI抗血小板治疗的目的是溶解血栓，稳定动脉粥样硬化斑块,包括阿斯匹林、氯吡格雷和血小板膜糖蛋白受体拮抗剂的应用。2008年公布的《抗栓与溶栓治疗：美国胸科医师学会循证临床指南》（第8版）推荐无阿斯匹林过敏史者立即口服阿斯匹林（162~300mg），并维持口服75~100mg/d。过敏者建议口服氯吡格雷负荷剂量300mg，并无限期维持75mg/d。药代动力学研究表明，氯吡格雷300mg口服后6h最大抑制血小板凝集，而600mg可在2h达到相同的血小板抑制效果。目前指南均推荐在PCI术前4~6h提前给予氯吡格雷负荷剂量。对于氯吡格雷抵抗的患者，新型抗血小板药物普拉格雷治疗亦可达到理想的血小板凝集抑制。
1.2 抗凝治疗
如果没有禁忌症，所有的NSTEMI患者均应抗凝治疗。NSTEMI患者使用普通肝素和低分子肝素（LMWH）的比较，多个随机对照实验认为，在症状发生后最初24h使用LMWH可减少终点事件（死亡、心肌梗死或再发心绞痛、再发心肌缺血或血运重建）的发生。OASIS-6[1]研究表明磺达肝葵钠显著减少STEMI患者的病死率、再梗死率和严重出血并发症,其有效性和安全性均高于LMWH。已有研究表明，对于未接受辅助性血小板膜糖蛋白受体拮抗剂的PCI患者，比肝素更好的选择是比伐卢定。在即将行早期PCI的患者最初的药物治疗如阿斯匹林、氯吡格雷、比伐卢定已经作为治疗指南被推荐，降低围手术期的缺血事件，其次减少梗死相关动脉的血凝块。
1.3 抗缺血治疗
β受体阻滞剂在无禁忌的情况下无论是否有ST段抬高，β受体阻滞剂应作为一线药物早期口服应用，一般不主张静脉应用β受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛或伴血压显著增高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用β受体阻滞剂[2]。硝酸酯用于患者心绞痛发作时的紧急处理，及时处理各种心律失常。
1.4 抗炎治疗
AMI与炎症密切相关，由多种炎症因子引发的炎症诱发冠状动脉硬化进展和触发AMI，而炎症红细胞介导的斑块破裂是发生AMI的主要机制。越来越多的证据表明他汀类药物具有降脂以外的抗炎作用，显著降低AMI患者的病死率和整体死亡率，对缺血性心血管病的防治具有长期重要的临床价值。
2 NSTEMI早期介入治疗
传统的治疗观念着重通过抗心绞痛的药物和抗血栓药物稳定病情，而不主张早期介入治疗，近年来FRISCⅡ[3]、TACTICS-TIMI18[4]和RITA3[5]等研究均显示早期介入治疗比早期的保守治疗有更好的预后。 TACTICS-TIMI18还显示，血清心肌肌钙蛋白T增高的患者更具危险性，对这样的患者行早期有创治疗获益最大。
由于AMI疾病谱广，而不同危险度的AMI可能需要采取的干预措施和治疗可能不同。我们必须对NSREMI进行危险分层，早期识别高危患者并进行适当干预，可以减少NSTEMI患者发生心脏损害与死亡的危险。
3 STEMI早期治疗
对于STEMI的治疗着重于重建阻塞动脉的血流和减少再发血栓。实现再灌注的优先方法是及时地给予早期的PCI。
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3.1 溶栓治疗
早期溶栓治疗使血管再通，可明显降低病死率并改善幸存者左心室功能[6][7]。溶栓治疗对STEMI早期有益，不主张应用于NSTEMI、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者[8]。AMI具有溶栓适应证的患者，应到达医院或院前尽快（理想时间是在30min之内）应用溶栓治疗。具有AMI典型缺血症状，持续不超过12h且具有持续ST段抬高的患者，推荐使用链激酶、阿尼普酶、阿替普酶或者瑞替普酶，均优于不采取溶栓治疗。对于症状持续不超过6h的AMI患者，推荐使用阿替普酶；持续时间不超过12h的患者，如具有左束支传导阻滞合并ST段改变，在不易进行PCI治疗的情况下推荐使用溶栓治疗。
3.2 介入性治疗
3.2.1 直接PCI：Weaver[9]等对10项随机对照研究2606例患者进行荟萃分析发现，与溶栓治疗相比，直接PCI可以降低死亡率、再梗死和脑卒中率；可以减少心肌缺血事件、减少住院天数。直接PCI对于STEMI患者是最有效降低死亡的治疗，直接PCI可以使90%以上的患者获得TIMI3级血流。而溶栓治疗的患者只能使大约65%的患者达到同等灌注水平。直接PCI要求其救治STEMI的时间为90min内。
3.2.2 补救PCI：如果临床怀疑溶栓不成功进行PCI称为补救PCI。Wijeysundera meta分析结果为，补救PCI和药物治疗相比，降低死亡率分别为10.4%和7.3%；降低再次心肌梗死发生率分别为10.7%和6.1%；降低心力衰竭的发生率分别为17.8%和12.7%。可以看出，补救PCI有优于药物治疗的趋势。但是这些实验入选均是高危患者，补救PCI的研究结论并不适用于低危患者。
4 讨论
目前AMI药物治疗已有了明确的指示，但是随着新型药物开发和研究，对于新型药物临床研究有待于进一步验证。在NSTEMI患者早期介入治疗得益已经明确，但是早期介入的最佳时机仍有待于进一步研究。对于STEMI患者治疗越早挽救的心肌越多，心功能保护越充分，死亡率下降越明显，早期、迅速、完全和持续的开通闭塞的血管是再灌注的关键。由于溶栓治疗血管再通低而出血并发症多，故目前大多倾向于PCI治疗。故有条件的医院应尽快的做直接PCI治疗，无条件行直接PCI治疗的医院，在临床选择治疗方法时，需要切实权衡患者实际情况，慎重做出决定。
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论文作者:王蕴强,张雷
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年8月
论文发表时间:2016/10/22
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 血小板论文; 溶栓论文; 受体论文; 死亡率论文; 阻滞剂论文; 《中国医院药学杂志》2016年8月论文;