社会医疗保险中医方道德风险的防范与控制，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,中医论文,风险论文,社会论文,方道德论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
道德风险(Moral hazard)是市场失灵的一种形式，最早是由阿罗(Arrow)在对医疗保险的分析中提出的。道德风险是指在某种保险机制下，由于委托人与代理人之间信息不对称，致使代理人为追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为。在社会医疗保险市场中，道德风险的现象是很普遍的。由于医疗市场的特殊性使医方（医生或医院）与患方（受保病人）、保方（医疗保险机构）信息不对称，医方发生道德风险的现象更为普遍和突出。如医生利用其处方权和信息优势，开大处方、做不必要的医疗设备检查、延长受保病人的住院时间、“诱导”受保患者进行医疗消费等等。那么医方道德风险是如何产生的？该如何进行有效的规避与控制？医疗保险该作哪些制度创新？这些都是本文所要探讨和解决的问题。
一、医方道德风险的成因
目前各国社会医疗保险体制中的“第三方支付”被认为是导致产生道德风险的根本原因。社会医疗保险的支付制度具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付（部分或全部），即不是患方本人而是由第三者支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：(1)从心理上讲，患者和医生在“交易”过程中的感受都是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗保健的社会成本为正数，并且数目可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面I临着“零”成本，其边际私人成本也是“零”；由于医疗保健的供给者并没有受到其购买者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。(2)社会医疗保险越全面，受保者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，受保人的精神收益就越大。在医生方面也存在着道德风险，他或是因为其服务得到了计额式的酬金而获得经济效益，或是因为其服务而获得了精神收益（在非计额酬金制度下）。于是，在患者即消费者方面就出现了过度消费的倾向，而在医生方面则存在着过度供给的动机。这样，医疗保险制度从整体上就面临着“使用过度”的现象，私人医疗保险市场上的逆向选择导致的消费不足，在社会医疗保险制度下就表现为道德风险导致的消费过度。(3)在“第三方支付”制度下，医生事实上是患者和国家（保险制度）这两个委托人共同的代理人，在这复杂的三角形的委托—代理关系中，由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，三方之间信息不畅，加之“健康”的标准和治疗的效果与其他“产品”相比很难界定和度量，医生不太容易向他的两个委托人提供足以证明其绩效的“事实”，所以“健康”的标准很难写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，至于采取哪一种为最佳就更难以“明文规定”了。
尤其值得关注的是在“第三方支付”的制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对称，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。因为医疗服务的决策和医疗费用的控制权掌握在医院和医务人员手中，就有可能出现门诊病人转入住院，自费药品分解为非自费药品或小病大养的情况。同时，患方因为费用风险意识的减弱，认为费用偿付是医疗保险部门的事，放松对医方的费用监督，甚至和医方一起向医疗保险部门取得保险补偿。
在我国，社会医疗保险中医方道德风险产生的具体原因有：
首先，信息不对称是医方道德风险产生的根源。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为受保患者的代理人，医生拥有处方权和医疗技术等足够多的信息，而患者（委托人）不仅由于个体搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。由此，医生处于特殊的垄断地位，使得医生有诱导需求的能力和提供过度医疗服务的倾向，这就产生了医疗供方道德风险。按照传统的竞争理论，随着医生供给的增加，会降低医疗服务的价格。而实际上，医生供给数量的增加不仅没有使医疗服务的价格降低，反而使医疗费用上升了。如果医生建议病人做某项医疗检查或手术的话，不具有充分信息的病人不能完全判断自己是否需要医疗服务及所需医疗服务的数量和质量，更无从评估医疗收费价格与医疗服务价值是否一致，往往愿意接受检查或做手术，而不论这些医疗服务是否真有必要。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小取决于医疗市场信息不对称的程度，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。
其次，疾病治疗的不确定性为医方道德风险提供了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的情况下，为了增加治疗的确定性，减少医疗技术事故的风险，医生从最大限度地减少自身损失的角度出发，往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，更有甚者，一些医生在患者疾病已经确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，评估医疗收费价格与其实际医疗服务价值是否一致变得比较困难，从而抑制了信息的有效传播。这也容易使医生产生短期行为，不注重医院声誉和医生声誉，只看重现阶段利益，而忽视了其未来收益。从博弈角度考虑，在其他医生不滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略是滥开大处方；在其他医生滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略也是滥开大处方。而患者与医疗保险机构是很难监督的，或监督成本是非常高的，这就产生了市场失灵。市场机制的作用无法有效发挥，阻碍了医疗资源的有效配置。
再次，医院从原来单纯的福利性转向赢利性，目前以药养医的医疗服务价格补偿机制，客观上推动了医方道德风险的滋生和蔓延。我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成。国家允许医院将药品收入的15%～20%进行提成，由于用药利益与医院经济利益一致，而医生的个人收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生了医生的诱导需求，导致了大处方和滥检查现象，形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。
最后，按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上也促进了医疗供方道德风险的蔓延和扩大。不同的支付方式会对医疗服务的提供者产生不同的经济诱因，会影响并引起其不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的医疗资源流向。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付方式，这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和提供过度医疗服务的倾向。由于医生与患者的信息不对称，医生通常会增加药品量和诊疗项目，多用昂贵的诊疗手段，在诊断不明时，医生会使诊断升级，诱导患者住院或手术、或延长住院时间等，以增加其收入。
二、医疗保险中医方道德风险的防范与控制
由于道德风险带来医方部门利益和社会利益损失的实质，是制度约束软化和个人追求收益最大化的矛盾所导致的一些不符合道德规范的社会现象，所以加强对其控制势在必行。在防范和控制道德风险的时候，始终要坚持四个原则，那就是经济效益和社会效益原则、利益和道德原则、竞争和协作原则、道德纪律和自律原则的相互辩证统一。具体来讲，需要从以下几个方面去控制：
（一）医方
社会医疗保险领域中医方道德风险根源在于医疗费用的多少与医疗服务供给方有密切的关系，因此简单地通过强化医、保、患三者之间的制约关系来规避医疗保险领域中的医方道德风险是十分困难的，有时甚至是南辕北辙。解决问题的办法是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范围之内。
1.弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系。目前，我国医疗机构的效用与医疗服务的供给量成正相关关系，医疗服务供给量越多，医疗服务机构的效用越高，这是刺激医疗服务供给过度的主要原因。要控制医疗费用，就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间联系的纽带。
①实施医、药的经营分离。药品具有救死扶伤功能而使其成为一种特殊的商品，医患双方的信息偏在使得患者自行选择的余地极小，医疗机构出于经济利益的考虑，必然会增加医药的供给量，经营高价药品，获取商业利润。解决问题的办法就是将药品经营从医疗机构中分离出去，实行外部化经营管理。这里有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药，患者直接购药的制度；二是不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上，由社会医疗保险机构将药品经营内部化。
②对医疗设备和器械检查过度的供给采取限制性措施。其一，对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械，推行主要医疗设备、器械的医院共享制，防止医院滥购高新技术医疗设备和器械，进而提供高价的强迫检查。其二，对医疗服务机构实行医疗设备和器械的“误用”赔付制，参照世界和全国某类设备和器械检查的显阳率分别制定“误用”赔付标准。例如，当器械检查的显阳率仅为30%、甚至10%时，应认定为“误诊”，社会医疗保险机构有权拒绝付款，拒付部分的费用由医疗卫生服务机构和医务人员承担。其三，对部分医疗设备和器械试行“内部使用外部化”，大型医疗设备由医疗保险机构投资采购，交由医疗服务机构使用，医疗保险机构在兼顾医务工作人员劳务报酬的基础上制定合理的收费标准，并委派专人进驻医院对医疗设备和器械的检查实行“收费单列”，从根本上切断医疗服务机构的利益与医疗器械供给量之间的直接联系。
③打破医疗垄断，将竞争引入医疗保险。疾病的多样性和复杂性会导致医疗服务的多样性和复杂性，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供给。在管理水平允许的条件下，应该允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而展开有关质量服务和节约费用方面的竞争。竞争机制的引入有利于医疗垄断的破除，可使医疗服务机构节约用药，提高服务质量。
2.完善社会医疗保险合同及其管理。医疗保险合同，是医疗机构与社会保险经办机构或用人单位（补充医疗保险情况下）签订的、为参保人提供医疗服务的权利义务和利益界定的协议。它是一种与劳动关系密切相关的合同之一。
医疗保险合同的主要条款包括：①必须明确医疗机构与社会医疗保险机构是平等的主体；②必须规定医疗服务的类型、数量、质量、期限和监督条款；③社会医疗保险经办机构对医疗机构提供的医疗服务报销标准和医疗费用的结算方式条款；④医疗机构职责条款，医疗机构必须严格按照国家卫生行政部门颁发的有关法规行使职责，社会医疗保险机构、用人单位及被保险人有权监督；⑤医疗过程中对医患双方的要求及违约处罚事项：⑥双方认为应规定的其他事项。
在医疗保险合同规定范围内，医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。
3.改进对医疗单位的支付制度。①建立统一的支付制度及总定额预算办法，将医疗费用控制在合理范围，有效控制医疗保险成本。②逐步采用按病种诊断付费方法。按照不同病种和不同医院的级别，协定各项服务的合理收费标准，以制约医院过度服务和分解收费。③门诊医疗费用的支付基准，按成本核算划分诊疗费和药剂费两部分，收费标准按统一成本会计制度核定。药品费用支付按药品主管部门所定的基准价加合理损耗率进行成本核算，要严格遵循基本药物目录规定的使用和报销范围。
4.要树立科学的发展观。医院要发展，不能一味靠着以提高医疗费用来维持，医院不应盲目地追求规划的扩大和设备的先进性，只有与社会经济的发展同步才能避免资源的浪费和闲置。同时，医院也必须认识到，盲目的发展，一味追求自我利益最大化，只能使医疗保险制度改革陷入困境，最后也会给医院自身带来巨大的负面效益。
5.加强医院内部管理，提高服务质量，是控制道德风险产生的关键。社会医疗保险界普遍认为，如果医院不理顺管理关系，则医疗保险部门将暂时无法参与其中，因为医疗保险部门控制不了医疗费用。
6.加强医院医德建设。依据道德的原则，逐步规范和建立职业道德的评价体系，高尚的道德是约束道德风险的可行方法。
（二）保险机构
着重加强制度建设，用制度约束来抑制医方道德风险是最有效的方法。制度是一种集体理性，具有确定性、针对性和稳定性，依赖制度产生的规约具有普遍性。而在制度建设中，尤其要注意内在制度对医生进行的制约，提高违约成本，从而使任何违约成本变得不划算，亦即违约成本大于违约利益。
1.改革和完善医疗机构补偿制度。由于实行医保后，医药费用得到控制，医院的收入减少。这时，合理的医疗补偿制度是平衡医院收支，促进医院发展，减少医方道德风险的有效途径。因为合理的补偿机制改变了对医方的激励，医方可以不需通过道德风险的行为来达到自身的目的。医方更不愿意冒着违约而被惩罚的风险。
2.建立有效的监督机制。监督是防范医方产生道德风险的重要保障，它可以未雨绸缪，防患于未然；一旦发现一点蛛丝马迹，就可以采取断然措施，纠正偏差，从而能够规范医方的行为，减少信息成本和不确定性，把阻碍保、医、患三者合作得以进行的因素减少到最低程度。
3.建立起制度体系以后，还要增强制度实施的硬度。实施机制是制度构成中不可或缺的重要组成部分。如果制定出来的制度不能不折不扣地加以落实，制度就会失去效果，形同虚设。而制度实施机制建设的关键又在于实施程序。实施程序在一定意义上可能比制度本身更加重要。总之，要防范和减少医方道德风险，关键在于建立一套严密的、执行有力的规章制度和科学的补偿机制。
同时，鉴于医疗保险中保险机构的重要性和医疗机构的专业性，必须培养大量既具有保险知识又懂医学专门知识的复合型管理人才，从而使医疗保险管理人员能够从医疗服务的环节上清晰而熟练地了解医疗服务的程度、质量及其费用收取恰当与否，避免信息不对称带来的道德风险。
（三）患方
1.共付保险制。即按投保者在患病时，其医疗费用等由医疗保险机构和患者分别按一定的比例负担。其目的是增强患者降低费用意识，提高其监督医方的积极性，制止医患合谋的道德风险出现。在有条件的地方，提高医疗费用的个人支付比例，鼓励受保患者参与成本管理，以监督医疗供方道德风险并防止受保患者与医生合谋。在各地医疗保险统筹中，医疗费用的个人支付比例因不同地区和不同的费用发生级别而差异很大，一些统筹地区的个人支付比例很低，不足以有效抑制个人的道德风险，从而使病人监督医生的积极性减弱，甚至产生与医生合谋，骗取医疗保险基金的现象。许多经济学家认为，当个人支付比例达到30%时，就能有效规避个人的道德风险。对发病概率高的小病和一些弹性小的医疗支出，如感冒发烧之类，应要求个人承担较高的比例。现在有些地区的医保改革将日常门诊的支出先由个人账户支付，就是一种规避手段。
2.健全医疗法律法规，使患者在监督医疗活动中有法可依、有章可循。即患者在有了法律法规的保障后，则可充分行使自己的权利和义务。如：健康权利、自主选择权利、知情同意权、保密权和隐私权等。又如：有义务对自己的治疗做出选择，并将自己的选择及时告之亲属和单位。
3.加强公共卫生领域中的伦理学探讨，树立起诚信的品质，防止患医共谋。
综上所述，中国的医疗保险制度是在市场体系尚不完善的背景下引入的，目前还在初级阶段，而医方道德风险客观存在于医疗保险的全过程，且不易预测。遏制医方道德风险是一项长期的系统工程，它需要全社会、多方位、多层次的各级政府、单位和个人的大力支持，离开任何一方则将受到阻碍。