中南大学湘雅医院 湖南 长沙410008
摘要：目的：探讨肺康复对中枢神经系统疾病昏迷患者气切导管拔管成功率的影响。方法：收集2018年6月至2018年12月中枢神经系统疾病昏迷患者60例，随机数字法分为对照组（n=30）和干预组（n=30），对照组予以常规护理，干预组在常规护理基础上予以体外膈肌起搏、胸部神经易化技术、呼吸训练和运动疗法等肺康复治疗，时间共2周。采用肺部感染率好转率、咳痰能力、血气分析、24小时痰量、呼吸频率、肺部听诊痰鸣音、气切导管拔管成功率和患者家属满意度进行干预效果的评价。结果：干预前两组一般资料比较无统计学意义（p>0.05）。干预2周后，干预组咳痰能力、肺部感染率好转率、血气分析、气切导管拔管成功率均优于对照组，而24小时痰量、呼吸频率和肺部听诊痰鸣音较对照组降低，差异有统计学意义(p<0.05)。结论：基于肺康复综合护理方案能够显著提高中枢神经系统病变昏迷患者的气切导管拔管率。
关键词 肺康复 昏迷 气管导管 患者满意度
ABSTRACT: Objective: To investigate the effect of comprehensive lung rehabilitation on the success rate of tracheal tube extubation in comatose patients with central nervous system diseases. Methods: 60 comatose patients with central nervous system diseases from June 2018 to December 2018 were randomly divided into control group (n=30) and intervention group (n=30).The control group was given routine nursing treatment.The intervention group was given comprehensive lung rehabilitation treatment including extracorporeal diaphragm pacing, thoracic nerve facilitation techniques, respiratory training and exercise therapy on the basis of routine nursing for 2 weeks. The improvement rate of pulmonary infection, sputum expectoration ability, blood gas analysis, 24-hour sputum volume, respiratory rate, sputum sounds of lung auscultation, successful rate of extubation of pneumothorax catheter and satisfaction of patients'families were used to evaluate the intervention effect.Results: There was no significant difference in general data between the two groups before intervention (p>0.05). After 2 weeks of intervention, sputum expectoration ability, improvement rate of pulmonary infection rate, blood gas analysis and successful rate of extubation of pneumothorax catheter in the intervention group were better than those in the control group, while 24-hour sputum volume, respiratory frequency and sputum sound of lung auscultation in the intervention group were lower than those in the control group, with statistical significance (p<0.05).Conclusion: The nursing scheme based on comprehensive lung rehabilitation can significantly improve the tracheal tube extubation rate of coma patients with central nervous system lesions and improve patient satisfaction.
Key words: Lung rehabilitation; coma; Endotracheal tube; Patient Satisfaction
脑卒中及重型颅脑外伤是临床昏迷主要危急重疾病，常导致患者排痰障碍窒息、肺部感染及呼吸衰竭，需行气管切开留置导管。气切导管在改善患者排痰和肺通气功能同时，留置导管时间过长易致细菌定植、增加导管相关性肺部感染风险及诱导气管息肉增生狭窄[1]。此外，气切导管显著影响患者吞咽功能和膳食摄入，增加家属及护理工作负担。因此，尽早拔除气管导管对改善患者预后和减轻护理负担具有重要临床意义。遗憾的是，目前有关促进早期拔除气切导管的研究报道不多。
肺康复（Pulmonary Rehabilitation，PR）是包括运动疗法、呼吸训练及神经肌肉电刺激在内的多学科综合治疗[2]，已广泛应用于慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺移植、脊髓损伤和脑卒中后肺功能下降患者，能减轻患者症状及改善生活质量[3]，但有关肺康复对气管导管拔管的影响鲜见报道。本研究拟探讨基于肺康复综合护理方案对中枢神经系统疾病昏迷患者气管导管拔管的影响，为提高临床昏迷患者气切护理质量提供实验依据。
1资料与方法
1.1 一般资料及分组
选择2018年6月至2018年12月在湘雅医院神经内、外科及康复科住院治疗的60例气管切开留置气管导管的中枢神经系统疾病昏迷患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。受试者纳入标准：①符合脑卒中、颅脑外伤诊断标准，并经头颅CT或MRI 证实。②意识昏迷（ＧＣＳ评分≤８分），且留置气切导管；③生命体征平稳，病程2至4周；④患者家属签署知情同意书。排除标准：①生命体征不平稳，需呼吸肌辅助呼吸及血管活性药物使用；②长期吸烟、深静脉血栓形成、心力衰竭、严重冠心病、心律失常、严重心脏瓣膜病变、心脏起搏器植入术后、尘肺或矽肺、肺结核、肺动脉栓塞、肺动脉高压和慢性肺阻塞性疾病。
1.2 干预方法
对照组给予常规基础康复护理，包括化痰药物、定期翻身拍背吸痰、气切护理等。干预组在常规康复护理基础上予以综合肺康复治疗措施[4]，干预时间2周，具体方法如下：
膈肌电刺激：采用体外膈肌起搏器（雪利昂生物科技公司，HLO-GJ13A型）进行治疗。患者平卧位或半卧位，75%酒精棉球局部清洁皮肤后，将刺激电极和感应电极分别贴于胸锁乳突肌下1/3外缘和同侧锁骨中线第二肋间胸大肌表面。起搏次数：8-12次/ min，刺激频率：40 Hz，治疗时间20min，每天1次，治疗过程注意保持患者生命体征平稳及无明显不适为宜。
气道廓清和胸部神经易化技术治疗：主要包括：①采用体位引流，根据痰液所在部位采用合适的体位，通过重力的影响以利于患者痰液的排出，以及应用被动自主引流手法辅助患者排痰，时间约20分钟，每天一次；②采用口周刺激法、徒手压迫法、前拉底部抬举法、肋间牵张技术、胸腹联合收缩，胸段挤压法等对患者肺部进行治疗，每个动作每组5-8次，每次3组，治疗过程中注意吸痰。
运动疗法：采用床旁MOTOmed（德国MOTOmed letto2，YM0051049）对患者进行运动训练。患者平躺，MOTOmed带动患者双下肢进行踏车被动运动，车速约20-30转/分，时间20分/次，5次/周，治疗过程中注意避免出现下肢痉挛。
1.3观察指标
分别于治疗前和治疗后对对照组和干预组采用如下指标进行干预效果的评价，包括：（1）肺部感染好转治愈率：根据卫生部抗感染药物疗效判定指标的4项内容，通过计算痊愈和显效数据计算总有效率[5]。（2）拔管相关临床指标：包括①咳痰能力：根据吸痰时能否有剧烈咳嗽以清除气管导管尖端分泌物或将痰液咳出，将咳痰能力分为强或弱；②呼吸频率：采用指脉氧仪记录患者每分钟呼吸次数；③血气分析结果P02 <80mmhg或/和PC02>50mmhg判断为异常；④24小时痰量：计算24小时患者吸痰量；⑤肺部听诊痰鸣音：听诊双肺肺尖、肺门、肺底六个部位，两个部位以上阳性为痰鸣音多，小于或等于两个部位为痰鸣音少。（3）气管导管拔管成功率：成功率=拔管人数/该组总人数。（4）患者家属满意度：采用科室自制满意度表，以患者家属主观认知评价住院护理满意度，指标分为完全满意、基本满意和不满意，指导患者家属及时填写并及时回收。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0分析软件对数据进行录入和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组一般资料结果
两组一般临床资料包括年龄、性别、吸烟史、中枢神经系统疾病类型和病程等结果如表1所示，各组数据差异均无统计学意义(P>0.05)，临床抗感染药物均为头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯药物，两组具有可比性。
2.2 两组拔管相关临床指标干预前后比较
治疗前，两组咳痰能力、血气分析、24小时痰量、呼吸频率、肺部听诊痰鸣音比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，与对照组比较，干预组咳痰能力、血气分析结果改善显著，而24小时痰量、呼吸频率和肺部听诊痰鸣音减少，差异有统计学意义(p均<0.05或0.01)。
2.3 两组肺部感染好转治愈率、气切导管拔管成功率和患者家属满意度比较结果
干预2周后，与对照组比较，干预组气切导管拔管成功率显著增高，差异有统计学意义（p<0.01）。两组肺部感染好转治愈率和患者家属满意度无显著差异（p>0.05）。
3.讨论
气管切开是中枢神经系统疾病昏迷患者常见并发症之一，严重增加患者护理负担，早期改善患者肺部症状及拔除气切导管对患者预后具有重要临床价值。本研究结果表明：基于肺康复的综合护理方案能够提高中枢神经系统病变昏迷患者肺部感染率好转率和气切导管拔管成功率，具有较大临床意义。
目前普遍认为气切导管拔除指征与患者咳痰能力、血气分析和肺部症状密切相关[6]。本研究结果表明肺康复训练显著改善中枢神经系统疾病昏迷患者咳痰能力、血气分析指标，减少24小时痰量、呼吸频率和肺部痰鸣音，对缩短气切置管时间促进早日拔管具有重要意义。影响神经危重症患者气管拔管的因素有很多，有学者认为咳嗽反射差是拔管失败最重要的影响因素[7]。另外有研究则表明呼吸肌废用性萎缩和肌力下降、肺部感染是气切导管拔管困难的重要因素[8]。本研究采用包括肢体运动康复、膈肌起搏、气道廓清和胸部神经易化技术等在内的肺康复治疗方法，可有效改善患者呼吸肌肌力和有效呼吸方式，提高咳嗽咳痰能力，促进排痰和肺通气效率，使气切患者呼吸功能得到恢复和提高有关[9]，最终有利于提高肺部感染治愈率和气切导管拔管成功率。本研究中尽管两组患者家属满意度无统计学差异，但干预组满意度仍表现出增高趋势，提示基于肺康复护理措施有可能改善医患关系，有利医院长期发展。
早期拔除气管导管对减轻护理负担和改善预后具有较大意义，本研究结果表明基于肺康复综合护理方案能够显著提高中枢神经系统病变昏迷患者肺部感染率好转率和气切导管拔管率。目前有关气切导管护理的研究较多。有报道改良加温加湿给氧干预可能有利于气切导管吸痰护理[10]。持续声门吸引联合间断冲洗可以减少气切导管并发症发生及肺部感染发生[11]。此外，包括体位、吸痰、气道湿化、导管维护和感染护理在内的循证护理等有效降低重型颅脑损失昏迷患者气切相关并发症，临床病死率和提高GCS评分[12]。上述研究为气切护理提供了依据，并为拔除气管导管创造了有利条件。田冲等研究发现在早期脑卒中患者中应用呼吸训练对早期拔除气切导管可能是有利的[13]。进一步研究表明呼吸训练能够提高气切导管患者肺部感染治愈率，缩短留置气切导管时间和住院时间，提高患者日常生活活动能力[14]。上述研究报道均与本研究结果类似，肺康复在改善昏迷患者气道管理中具有重要临床应用价值。
综上，基于肺康复综合护理方案在中枢神经系统病变昏迷气管切开的患者中具有较好的临床疗效，可显著提高肺部感染治愈率和气切导管拔管成功率，改善患者预后和有效减轻临床护理工作负担，值得在临床护理工作中进一步推广应用。当然本研究也存在一定不足之处，样本量相对较小，也未探讨意识水平恢复对气切导管拔除的影响，将在后续实验中进一步开展研究。
参考文献
[1] 朱林燕,王导新.气管切开在需要机械通气危重症患者中的应用进展[J].保健医学研究与实践,2014,11(6):77-80.
[2] Nici L, Donner C, Wouters E, et al.American thoracic society/european respiratory society statement on pulmonary rehabilitation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173(12):1390-1413.
[3] 李爱玲,吴霜.肺康复的研究现状及进展[J].贵州医药,2017,41(12):1302-1305.
[4] 喻鹏铭,车国卫.成人和儿童呼吸与心脏问题的物理治疗(第四版)[M].北京:北京大学医学出版社,2016,180-185.
[5] 孙晓丹.气管切开拔管后气道狭窄反复肺部感染患者的康复护理措施分析[J].中国医药指南，2018,16(28):270-271.
[6] 罗华,杜伟娴,陈敏清,等.综合护理干预措施对缩短气管切开患者拔管时间的影响[J].中国医药科学,2018,8(12):117-119.
[7] 卢昌均,安红伟,韦冰心.神经危重症气管切开患者拔除气管插管影响因素研究[J].临床和实验医学杂志,2014,13(12):976-977.
[8] 吴苏芬,洪燕玲.慢性阻塞性肺疾病患者气管切开后拔管困难原因分析及对策[J].现代中西医结合杂志,2008,17(15):2368-2369.
[9] 展豪,冯重睿,符碧洲.呼吸训练对脑卒中后气管切开患者肺功能的疗效观察[J]．医药卫生(文摘版),2016,1(3):285-285.
[10] 韩星.ICU气管切开术后患者采用不同气道湿化方法对吸痰效果的影响[J].实用临床护理学杂志,2019,4(12):70.
[11] 郭凌翔,窦英茹,朱庆捷,等.ICU 气管切开术后患者行声门下持续负压吸引加间断冲洗的效果分析[J].护理实践与研究,2019,16(7):144-146.
[12] 张利.循证护理在重型颅脑损伤气管切开术患者护理中的应用[J].实用临床护理学杂志,2019,4(1):140-141.
[13] 田冲,刘玲,周建梅,等.肺康复训练对脑卒中气管切开术后患者的疗效[J].中国康复,2017,32(4):289-291.
[14] 宋成刚,刘岩,郝迎新,等.呼吸训练对留置气管套管患者拔管时间的影响[J].中国伤残医学,2014,22(14):23-25.
论文作者:刘玲姣, 李兵发通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2019年第05期
论文发表时间:2019/6/21
标签：患者论文; 导管论文; 肺部论文; 气管论文; 呼吸论文; 咳痰论文; 中枢神经论文; 《健康世界》2019年第05期论文;