【摘要】分析我院收治的一例综合多种方法调整PICC置管腋静脉异位，并分析导管异位的原因，其主要原因与血管因素、选择穿刺部位、体位影响与中心静脉压及操作者等有关，针对发静脉意外发生的原因进行针对的护理，通过灵活运用转颈法、调整体位法、指压法等预防导管异位的发生。
【关键词】PICC；导管异位；护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）33-0235-02
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)应用于临床以来,为患者提供了一种安全、方便、有效的静脉给药途径。PICC置管时及时发现异位并且得以纠正具有重要的意义，可减少由于导管异位引发的各种并发症。我院血液科2018年2月26收治一例白血病患者PICC置管时导管在腋静脉返折，经改变体位、边送管边推注生理盐水等，3次调整，最终导管调整到预设位置。现将调管护理过程报告如下。
1.病例介绍
患者，女，55岁，住院号：00343873，因“骨髓纤维化3年，牙龈出血1月”于2018年02月26日入院，门诊拟“骨髓纤维化”收治入院。患者3年来口服“羟基脲，阿尔法骨化醇”等药物治疗，1月前出现牙龈出血，晨起时较重，入院查血常规示血小板40×109/L。2018年02月27日行骨髓穿刺检查，提示骨髓纤维化向白血病转化，因化疗治疗需要03月01日遵医嘱行PICC置管，经静脉评估，选择左侧肘正中静脉置管，采用改良赛丁格技术经左肘正中静脉盲穿植入巴德三向瓣膜4Fr PICC导管，置管过程中送管顺利，抽回血好，推注无阻力，导管植入体内48cm，外露部为5cm，双侧臂围28cm，经胸部正位摄片检查示导管从腋静脉返折如图所示，经3次调整，导管调整到位，摄胸片示导管尖端在右侧第六后肋下缘。反复送管，血管内膜反复受到摩擦损伤，易发生机械性静脉炎，经护理干预未发生并发症，顺利完成化疗。
2.原因分析
导管异位是PICC置管常见并发症之一，颈内静脉及腋静脉异位报道较多导管异位原因有：血管因素、选择穿刺部位、体位影响、与中心静脉压及操作者因素有关。
2.1 解剖位置
肘正中静脉在肘窝处汇入头静脉，头静脉前粗后细，且高低起伏在汇入锁骨下静脉之前，多一个静脉瓣，导管不易通过，头静脉在锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，因弓形角度问题，导管往往不能顺利进入上腔静脉，尖端抵触血管壁而折返入腋静脉。
2.2 选择穿刺部位
选择的穿刺血管瓣膜或分叉的解剖变异，可导致导管抵着血管瓣膜或分叉处，而不能插管到位。
2.3 体位因素
患者取常规体位，平卧位穿刺侧肢体外展与躯干呈90°角。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4 操作者经验
操作者经验不足，导管触碰到静脉瓣遇阻力时，敏觉度不够。
3.护理
3.1 复位方法
在摄片室复位，对房间进行空气消毒，患者取坐卧位，上举置管侧手臂与躯干呈135°角并外展操作者缓慢送管[1]。铺无菌治疗巾，操作者去除患者PICC固定贴膜，打开无菌换药碗，将导丝放入换药碗中0.5%碘伏浸泡消毒，生理盐水冲净，消毒。用20mL注射器抽吸生理盐水连接PICC接口，确认PICC在血管中，冲管，分离注射器，根据DR测量PICC体内回折长度，缓慢拔出PICC管至20cm刻度处，插入无菌PICC导丝。放置PICC导管，当送至原先PICC体内回折起始处，助手从患者后方用手指前端压紧患者左侧腋下正中位置[2]，操作者再均匀送管，到达预测长度，连接肝素冒，纱布敷料包裹固定，即刻行X线摄片，示导管仍从原返折处折返。改用呼吸配合和生理盐水推注法再次进行调管，术前：指导患者练习深呼吸动作。术中：患者取坐卧位，再次建立无菌区，消毒穿刺点及周围皮肤，缓慢撤出导丝，置于无菌换药碗内，用20mL注射器抽吸生理盐水后接在导管接口上，回抽有回血，确认PICC在血管中，冲管，再次缓慢拔出PICC至20cm刻度处，上举置管侧手臂与躯干呈135°角并外展操作者缓慢送管，助手同时边脉冲式注入生理盐水，边轻拍患者左侧肩背部[3]，指导患者做呼吸配合，置管者观察患者胸腹起伏情况，患者胸腹部抬起时即开始匀速送管，胸腹部下降时立即停止送管。回抽回血畅，脉冲式冲管，无菌纱布覆盖固定、胸部正位片，结果：X线胸片显示导管成功进入上腔静脉，导管尖端位于右侧第六后肋下缘，顺利完成化疗。
3.2 预防机械性静脉炎
反复送管对血管内膜的摩擦,易导致机械性静脉炎的发生，及时采取相应的预防性护理措施，避免并发症发生。导管成功放置后局部再次消毒待干用地塞米松针剂5mg加入10ml生理盐水中混匀，待干，3M透明贴膜固定。局部用自粘性弹力绷带加压固定2小时。置管后4小时内透明贴膜外向心部位至肩颈部予喜辽妥涂抹，24小时内每8小时涂抹一次，24小时后在穿刺上方距穿刺点5cm处沿血管走向贴水胶体敷料一周后取下[4]。
3.3 心理护理
患者身患白血病，思想负担较重，反复送管不顺利担心置管并发症发生，及时给患者讲解常见并发症临床表现、预防处理方法、观察要点，介绍已置PICC导管患者介绍经验。
3.4 健康教育
可从事一般性日常工作、家务劳动和适当体育锻炼，避免该侧手臂提重物品。淋浴前可用小毛巾在贴膜外包裹，再用保鲜膜封闭包裹保护。告知患者穿脱衣服动作宜轻柔防止导管脱出。发现贴膜有潮湿、卷边及污染等情况应及时请护士给予更换。行CT检查时禁止从PICC管注射造影剂，指导患者学会自我观察。
4.体会
临床实际操作过程中应该综合分析导管异位因素，灵活运用转颈法、调整体位法、指压法等预防导管异位，多种方法配合PICC置管。呼吸配合时操作者的送管时机很重要，操作者宜选择在患者吸气末前后一段时间内把握时机进行送管操作。操作者见患者胸腹部明显抬起时即开始匀速送管，见胸腹部下降时立即停止送管。对于反复送管患者可制定置管后及时涂擦地塞米松液、24小时内沿穿刺血管向心走向外用喜辽妥，贴水胶体敷料集束化管理方法预防机械性静脉炎的发生。减轻患者痛苦，节省医疗费用。
【参考文献】
[1]金静芬,陈春芳,赵锐祎,李爱萍,申屠英琴,江南.经外周穿刺置入中心静脉导管异位处理方法的研究进展[J].中华护理杂志,2013,48(2):184-187.
[2]徐海萍,杨正强,王娟.PICC腋静脉内折返异位DR下手法复位的探讨[J].实用临床医药杂志,2015,(8):126-127.
[3]王翊,张艺,杨国芳,许怡斐,蒋晨霞.改良PICC送管体位预防导管异位的效果观察[J].护理实践与研究,2014,(9):128-128,129.
[4]白茹.水胶体敷料预防PICC后机械性静脉炎的效果观察[J].蚌埠医学院学报,2014,39(12):1738-1739.
论文作者:仲召颖
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/10
标签：导管论文; 静脉论文; 患者论文; 操作者论文; 异位论文; 生理盐水论文; 血管论文; 《心理医生》2018年33期 论文;