（福建医科大学附属漳州市医院 麻醉科 漳州 363000）
摘要：目的 回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，就麻醉处理做一个分析和总结，以期对临床提供指导。方法 36例冠心病患者，15例在体外循环下完成冠脉搭桥术（On-pump CABG），21例非体外循环下完成冠脉搭桥术（Off-pump CABG），全部患者术前注意营养心肌和扩冠治疗，术中注意维持血压动力学稳定。结果 全部患者无严重并发症和死亡，术后心功能都显著改善，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。结论 通过冠脉搭桥可使患者心功能显著改善，与体外循环下冠脉搭桥比较，非体外循环下搭桥短期内优势明显。
关键词：冠心病；冠脉搭桥；体外循环；非体外循环
Anesthetic management of coronary artery bypass surgery（Report of 36 cases）
WU Yue-kun
Department of Anesthesiology，Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fu-jian Medical University，Zhangzhou，Fujian，363000，China
Objective To review 36 patients with coronary heart disease underwent coronary artery bypass surgery in our hospital，then to make an analysis and summary of the anesthetic management in order to provide guidance to the clinic.Methods 36 cases of patients with coronary heart disease，15 cases of completed coronary artery bypass surgery under cardiopulmonary bypass（On-pump CABG），21 cases of off-pump coronary artery bypass grafting（Off-pump complete CABG），pay attention to the treatment of myocardial nutrition and coronarydilating in all patients before operation，and attention to maintain blood pressure dynamic stability intraoperative.Results No severe complications and death occurred in all patients.Postoperative cardiac function was significantly improved.Group Off-pump had shorter operative time，less bleeding，quicker recovery and lower cost，and the average hospitalization days and ICU residence time in group Off-pump were significantly shorter.Conclusion Coronary artery bypass can significantly improve the cardiac function of patients.Compared with coronary bypass under CBP（On-pump），the advantages of off-pump bypass are obvious in the short term.
Keywords Coronary heart disease；Coronary artery bypass；Cardiopulmonary bypass（On-pump）；Off-pump
冠脉再血管化是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的有效治疗手段，溶栓（Thrombolysis）和支架（PTC）虽取得长足发展[1]，冠状动脉搭桥（CABG）仍有其重要地位[2]，本文就我院2014~2017年开展的36例冠状动脉搭桥的麻醉处理做一个总结，以期对临床提供指导。
1、资料与方法一般资料：
1.1回顾在我院行冠脉搭桥手术的36例冠心病人，男性31例，女性5例，年龄39~76岁，体重59~99kg，LVEF36~60%，合并高血压30例，糖尿病18例，脑卒中后遗症1例，左室壁瘤形成2例，术前心梗发作4例。根据是否体外循环分Off-pump组和On-pump组。
1.2方法
全部患者术晨禁食6h，允许适量饮水至麻醉前2h，原降压药和扩冠药照服，术前30min肌注吗啡5~10mg，东莨菪碱0.3mg，入室后监测ECG、SPO2，局麻下行桡动脉及右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺置管。连接换能器监测IBP和CVP，其中6例患者经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测PAP和PCWP。麻醉诱导：静注咪达唑仑0.05~0.08mg?kg-1，依托咪酯0.2~0.6mg?kg-1，芬太尼8~10ug?kg-1，维库溴铵0.07~0.15mg?kg-1，3min后气管插管，接德尔格麻醉呼吸机机械通气，VT6~8ml?kg-1，f10~12bpm；麻醉维持：持续吸入1.5~2%七氟烷，间断静注芬太尼10~20ug?kg-1，维库溴铵0.02~0.04mg?kg-1。Off-pump组正中切口劈开胸骨，取左乳内动脉及左桡动脉或大隐静脉备用。离断乳内动脉前给肝素1mg?kg-1，保持全血激活凝固时间（ACT）>200s，术中全程静脉泵入硝酸甘油0.5~1.5ug?kg-1?min -1。术中保持血压平稳，尽量控制心率在60～80次?min-1，必要时静注苯肾上腺素、艾司洛尔。On-pump组离断乳内动脉前静脉使用肝素3mg?kg-1，使ACT>480s，经主动脉插管及右房插管，采用进口人工心肺机和膜式氧和器进行体外循环。预充液主要为乳酸林格氏液、万汶（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）和5 %NaHCO3。术中维持浅低温，阻断主动脉，自主动脉根部灌注冷血含钾停搏液使心脏静止于舒张期。术中体外循环的灌注流量为60～80ml?kg-1?min-1，灌注压维持在60～80mmHg，体温30～32℃。手术结束停体外循环，静脉缓慢注射鱼精蛋白 3 mg?kg-1 和氯化钙以中和肝素。
1.3数据统计处理
采用IBM SPSS24计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较和配对采用t检验，计数资料采用Mann-Whitney U检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1全部患者手术顺利，无围术期心梗发作等严重并发症，亦无死亡病例。
2.2两组患者术前一般情况相同，Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。（表一）
2.3所有患者术后心功能都显著改善。（表二）
3．讨论
冠脉搭桥手术的围术期血流动力学管理的原则是维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血[3]，此类患者围术期管理难度较大，主要应注意以下几个问题：首先，要重视术前准备。术前要注意以营养心肌和扩冠治疗，以期达到改善心肌功能、降低心室壁张力和扩张外周血管及冠状动脉，从而减少心肌氧耗和增加氧供。全组患者给予极化液及硝酸酯类治疗，心梗患者同时进行抗凝和溶栓治疗，心绞痛者予β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，使心率减慢。合理予术前药，使患者入手术室时处于嗜睡、无焦虑和紧张状态。其次，麻醉诱导力求平稳。依照术前LVEF值，患者可分为左室功能良好（LVEF≥40%）与左室功能差（LVEF<40%）两大类，对左室功能不好的患者，应以芬太尼为主，镇静或安定类药物需减量，以能使患者入睡即可。依托咪酯对心血管抑制较少，适合选用。适合深度的麻醉诱导可降低患者的代谢，抑制应激反应，诱导后手术前血压、心率趋于下降，有助于心肌的氧供，但如果血压下降过多，需适量注射苯肾上腺素（0.1~0.2mg）提高灌注压，但不提倡应用多巴胺，因为其能显著增加心肌氧耗。术中管理是手术成败的关键，尤其对脱泵搭桥手术（Off-pump）而言，保持足够的血容量和控制心率是首要任务，一般保持CVP10~18cmH2O和HR50~80bpm，但目前最先进的技术是目标导向液体治疗[4]。脱泵搭桥术常需搬动心脏和使用固定器使心室壁固定，甚至直接导致心脏倒立，这都可能导致循环的严重干扰，与手术医师沟通配合使其调整心脏位置非常重要，如有必要可应用苯肾上腺素提升灌注压，维持电解质使[K+]在3.5~4.5mmol?kg-1并适当应用利多卡因可使心肌和传导系统稳定也是避免心率紊乱的重要措施。相比而言，体外循环下的搭桥，麻醉管理就轻松许多，其重点在复跳后，原则是维持较高的灌注压和较慢的心率，并应用硝酸甘油和地尔硫卓来防止冠脉痉挛。对比脱泵组（Off-pump）和体外循环组（On-pump）Off-pump组患者手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，主要因体外循环本身就是一个费用支出，建立和撤除体外循环占据大量时间，肝素和麻药用量都大大增加，而且体外循环可引发严重的应激反应包括激发炎症介质的参与[5]、补体的激活[6]和氧自由基释放[7]，这可能是ICU停留时间和平均住院日明显延长的原因。显而易见的，通过搭桥使冠脉再血管化，心脏的功能得到了显著改善。
４．结论
冠脉搭桥手术仍在冠心病患者冠脉再血管化占有一席之地，通过冠脉搭桥，心脏功能得到显著改善，与体外循环下冠脉搭桥相比，脱泵搭桥手术时间短、出血少、苏醒快、费用低，而且Off-pump组平均住院日和ICU停留时间明显缩短。但长期的血管复通情况和预后还需更多的病例加以验证。
参考文献
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论文作者:吴跃坤1 黄建忠2
论文发表刊物:《航空军医》2018年6期
论文发表时间:2018/6/14
标签：体外循环论文; 患者论文; 心肌论文; 手术论文; 心率论文; 术前论文; 静脉论文; 《航空军医》2018年6期论文;