叶军英
哈尔滨市第一专科医院 150056
摘要：目的：研究分析利多卡因对丙泊酚与琥珀胆碱麻醉时电休克脑电的影响。方法：此次研究的对象是选取2015年3-7月本院收治的精神病住院患者39例，将其临床资料进行回顾性分析，并将20～60岁患者按年龄从小到大间隔10岁配伍成四个区组，分别用随机数字表法分配成五个处理组，即预注生理盐水组（A组），利多卡因0.50（B组）、0.75（C组）、1.00（D组）、1.25 mg/kg组（E组）。依次静推丙泊酚1.5 mg/kg，氯化琥珀胆碱0.8 mg/kg，电休克治疗，记录各组患者脑电发作时间（ESD）、运动抽搐时间（MSD）、ADEQ值及不良反应。结果：D组和E组ESD值与A组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；各组MSD和ADEQ值比较差异均无统计学意义（P>0.05）；利多卡因与ESD呈负相关（r=-0.967，P<0.01）。结论：在预防改良电休克（MECT）丙泊酚和氯化琥珀胆碱注射痛、肌痛时，利多卡因推荐剂量为0.75 mg/kg。
关键词：利多卡因；改良电休克；脑电发作时间
Objective：To investigate and analyze the effect of lidocaine on electroshock electroshock during propofol and succinylcholine anesthesia. Methods：the object of this study is to select the 3-7 months of 2015 in our hospital psychiatric inpatients in 39 cases，the retrospective analysis of the clinical data，and 20 ~ 60 years old patients by age 10 years and four interval from small to large area groups，were randomly assigned to five treatment groups. The pre injection of saline group（A group），0.50 lidocaine（group B），0.75（group C），1（group D），1.25 mg/kg group（group E）. Propofol 1.5 mg/kg，succinylcholine 0.8 mg/kg，electroconvulsive therapy were used to record the seizure time（ESD），exercise convulsion time（MSD），ADEQ value and adverse reactions in each group. Results：the ESD values of group D and group E were significantly different from those of group A（P<0.05）. There was no significant difference in MSD and ADEQ values between all groups（P>0.05），and lidocaine was negatively correlated with ESD（r=-0.967，P<0.01）. Conclusion：the recommended dose of lidocaine is 0.75 mg/kg in the prevention of modified MECT and the pain and myalgia for injection of propofol and succinylcholine.
[Key words] lidocaine；modified electroshock；time of electroencephalogram attack
改良电休克（MECT）国内静脉麻醉药仍以丙泊酚为主，肌松剂以氯化琥珀胆碱最常用[1-2]。多项研究报道利多卡因对于预防丙泊酚注射痛是有效的[3-4]。目前国内利多卡因在MECT中的研究报道仅限于注射痛、肌痛，且利多卡因剂量单一[5-7]。最近有研究显示在预防麻醉药注射痛时，小剂量利多卡因可避免影响脑电抽搐质量[8]。为探讨其对MECT疗效的影响，本文进一步研究利多卡因对丙泊酚与琥珀胆碱麻醉时电休克脑电的影响，旨在为临床合理选择利多卡因预注剂量提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3-7月在本院精神科住院的精神病患者39例作为研究对象，按照年龄特征配伍为20～30岁，31～40岁，41～50岁，51～60岁四个区组，按治疗顺序编号，各区组患者再分别采用随机数字表法分为五个处理组（A、B、C、D、E组），各组年龄均衡。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。各组年龄、体重、性别、ASAⅠ/Ⅱ级、病程、文化程度、疾病种类、氯丙嗪等效价剂量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》诊断标准，经精神科医师评估患有抑郁症，躁狂发作，或处于精神分裂症发作期；（2）患有其他精神疾病伴抑郁、消极、冲动、兴奋躁动者；（3）有强烈自伤、自杀行为或自责自罪者；（4）患有躁狂症、极度兴奋躁动、冲动伤人、拒食、木僵者；（5）抗精神药物治疗效果差或不能耐受药物需行改良电休克者。排除标准：（1）患有急性全身感染性疾病，严重的躯体器质性疾病，电解质紊乱（血钾>5.0 mEq/L或<3.3 mEq/L）者；（2）患有截瘫及偏瘫、白内障摘除术、低血浆胆碱酯酶、上运动神经元损伤者；（3）患有未愈的骨关节疾病者；（4）处于妊娠期、哺乳期、月经期者；（5）对丙泊酚或赋形剂过敏者；（6）未能在治疗过程中滴定出发作阈值者。
1.3 方法
A组为静注生理盐水，B、C、D、E组依次注静2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司）剂量分别为0.50、0.75、1.00、1.25 mg/kg。各组入选患者将正在服用的抗精神病药物按日剂量折合以氯丙嗪等效价计算，治疗前3 d停服苯二氮类、丙戊酸钠及锂盐[9]。所有患者对所用麻醉药物种类并不知情，操作均由同一麻醉师操作完成，由精神科医师评定不良反应。治疗前禁食12 h，禁饮8 h，麻醉前肌注阿托品0.5 mg，开放手背静脉通道，常规监测，一侧上肢近腕部安置压迫带，相应食指远侧关节背面安置OMS探头，必要时静脉追加0.25～0.5 mg阿托品。均密闭面罩吸氧，依次静注2%利多卡因（等量盐水稀释）2～3 min完毕，丙泊酚（阿斯利康制药有限公司）1.5 mg/kg，静注速度控制在40 mg/10 s，丙泊酚剂量根据患者反应情况适当增减25～50 mg，待患者入睡后插入喉罩行辅助呼吸，静注氯化琥珀胆碱（上海旭东海普药业有限公司）0.8 mg/kg，10 s内注射完毕。控制呼吸，待患者肌颤结束，肌肉充分松弛后开始电刺激治疗，采用思倍通spECTRUM 5000Q型电休克治疗仪，双额颞电极放置方式，滴定法测得发作阈值后确定初始刺激电量，试验以初始刺激电量开始，每例患者治疗6～12次不等，治疗前3 d，1次/d，以后隔天1次，记录试验开始后前6次各有效指标值（排除脑电未发作、仪器故障、发作时间不宜判断的治疗），每例患者的6次数据取平均值。暂停控制呼吸1～1.5 min，观察脑电波发作及运动抽搐情况，继续行辅助或控制呼吸，直至患者自主呼吸恢复正常。
1.4 疗效判定标准
依据美国精神病协会委员会推荐将抽搐时间作为判定ECT疗效的有效替代指标，即脑电发作时间（ESD）≥25 s和/或运动抽搐时间（MSD）≥15 s判断为有效[10-12]；ADEQ值：反应发作充分性（0～100%）[11]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验或fisher确切概率法，ESD、MSD、ADEQ值、电量（CD）采用随机区组单变量方差分析，Dunnett-t法与A组比较，静态阻抗（SI）、丙泊酚用量（Propofol）采用非参数检验（H检验），各组数据均经Shapiro-Wilk检验判断正态性及Levene检验判断方差齐性，利多卡因与ESD相关性分析采用二变量相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
入选40例患者中因未完成或退出1例，最终39例完成试验。39例患者中28例出现不良反应，包括注射痛12例，头痛肌痛2例，咳嗽2例，头晕7例，躁动5例。症状均较轻，给予对症处理后均缓解。五组ESD比较差异有统计学意义（P<0.05）；D、E组ESD与A组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；ESD与利多卡因呈负相关，Pearson相关系数为r=-0.967，P<0.01；五组MDS、ADEQ值、SI、CD、Propofol比较，差异均无统计学意义（P>0.05），。
3 讨论
目前利多卡因临床应用较广泛，具有镇静、抗心律失常、局部麻醉预防注射痛、抑制应激反应等作用，本试验结果显示，各区组ESD比较差异均有统计学意义（P<0.05），印证了利多卡因与发作时间呈负相关，D组和E组患者ESD时间较A组明显缩短，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且ESD均数值<25 s，符合Rasmussen等[8]的研究结论。利多卡因剂量与ESD呈较高的负相关（r=-0.967），随着利多卡因剂量的增加，ESD逐渐缩短，利多卡因小剂量具有抗癫痫作用，大剂量可诱发惊厥，对中枢神经的影响有双重作用，其机制与神经细胞钠、钾离子的跨膜运动有关[13]。电刺激增加了细胞内的钠、钙离子浓度和电压，最终触发神经元活动形成脑癫痫发作，它对电刺激引发的脑癫痫发作有一定的抑制作用[14]。因此利多卡因1.00 mg/kg以上剂量可影响ESD，有报道2%利多卡因1.5 mg/kg，可显著缩短ESD[15]。与本研究结果1.00 mg/kg有差异，分析这可能与电量设定、人种等差异有关。本研究结果显示利多卡因在0.50、0.75 mg/kg时，对ESD无影响，以公斤体重给药判断药效及药代动力学差异更加准确和具有普遍性。有研究报道单剂量2%利多卡因40～60 mg均在其范围内，恰恰是本试验结果的个例[6-7，16]。而在文献[5]报道利多卡因80 mg预防注射痛的研究中未说明对脑电发作时间的影响，从试验结果分析，势必影响大部分患者的ESD。0.5 mg/kg的利多卡因虽不影响ESD，但对预防注射痛、肌痛效果较差。五组MSD、ADEQ值比较差异无统计学意义（P>0.05），前者在试验中干扰因素较多，并受患者周围血管疾病等限制，建议只供脑癫痫发作不明显时的补充判断。后者多数为ESD达到标准或更长而ADEQ值较低，没有表现出很好的相关性，作为判断MECT发作充分性的可靠指标有待以后进一步研究。试验采用滴定法测出患者癫痫发作阈值，治疗过程中如未发作，再行滴定，患者所用电量不高，应激反应及治疗后不良反应较轻，避免基于不同年龄设定电击能量的预计量法对小剂量利多卡因脑电作用的影响，排除了电量、丙泊酚用量、静态阻抗对脑电发作的干扰。从具体试验的操作及患者的安全角度出发，ESD在电刺激后即刻计时，计时时间一般小于100 s，尽可能缩短呼吸停止时程对患者的影响，减少SPO2下降控制呼吸及清除口腔分泌物等操作对脑电波的干扰，并采用对同一患者数次治疗的脑电图分析来确定其发作结束时间。本试验由于采用滴定法，入选患者不能做到相同的治疗次数及间隔时间，试验干预后的6次指标并不是连续的，部分患者不足6次，研究样本量较少，影响脑电发作时间的其他相关因素未能控制，有待改进。
综上所述，在临床MECT治疗中应注意利多卡因剂量的选择，利多卡因推荐剂量为0.75 mg/kg，既起到预防注射痛、肌痛作用而又不影响MECT疗效。
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论文作者:叶军英
论文发表刊物:《健康世界》2017年31期
论文发表时间:2018/5/2
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