益阳市第四人民医院 湖南益阳 413000
【摘 要】目的，探讨经皮椎体后凸成形术（PKP)治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法 2013年3月—2015年2月采用PKP治疗椎体骨质疏松性压缩骨折21列，其中男8列，女12列，年龄55—85岁，平均71岁，其中单椎骨折19列，双椎体骨折2列，共23个椎体。分布范围T10-L5，每个椎体注入骨水泥3—5ml，平均4ml，检测术前术后椎体高度，Cobb角和视觉模拟评分（VAS），评价治疗效果， 结果 术后随访6—15个月，平均11个月，患者胸腰背部疼痛明显缓解或消失。术前患者VAS（8.7±1.2）分，椎体前缘高度丢失（11.0±3.2）mm，椎体中部高度丢失（8.6±1.1）mm，Cobb角为（29.8±4.5）度，术后分别（2.6±0.7）分，（5.5±0.8）mm，（3.3±1.0）mm，（16.7±3.4）°，（P<0.01），1列骨水泥椎间隙渗漏未出现疼痛不适。结论 PKP可重建骨折椎体高度，增加椎体刚度和稳定性，有效缓解胸腰背部庝痛，是治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的有效方法。
【关键词】脊柱骨折 骨质疏松 经皮椎体后凸成形术
骨质疏松性骨折是老年骨质疏松症患者的最严重并发症，椎体压缩骨折是最常见的骨折类型。胸腰椎骨折后背部疼痛严重影响老年患者生活质量。非手术治疗卧床时间长，并发症多，甚至危及患者生命；开放手术因骨质疏松有内固定松动的风险，经皮椎体后凸成形术（PKP）是在经皮椎体成形术基础上发展而来，具有微创，安全，可有效恢复椎体高度，缓解疼痛明显及并发症少等优点[1]，受到越来越多医师和患者的青睐。2013年3月—2015年2月我们采用PKP治疗椎体骨质疏松性压缩骨折21列，临床疗效满意。现报告如下：
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男8列，女12列，年龄55—85岁，平均71岁。致伤原因：摔伤15列，扭伤3列，其余3列无明确原因，受伤至手术时间1d—2周，平均1周，临床表现为胸腰背部疼痛，无疼痛平面以下肢体感觉，运动障碍，患者均经X线片，CT，MRI检查确诊，排除椎体爆裂骨折及陈旧性骨折，病椎分布范围T10—L5，其中单椎骨折19列，双椎体骨折2列，共23个椎体。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备：入院常规化验，X线片，心电图检查，胸腰椎MRI检查明确责任椎，责任椎CT检查了解椎体后操作缘是否破裂，俯卧位训练，术前心理评估及心理疏导。
1.2.2 器械准备：椎体成形工具包 骨水泥 C形臂X线机，骨锤，碘造影剂。
1.2.3 操作方法
均采用利多卡因浸润麻醉，单侧椎弓根入路。术中患者取俯卧位，腹部悬空。C形臂X线机透视下克氏针辅助定位。标准前后位椎弓根穿刺入点：牛眼征外侧0.5cm处，麻醉起效后尖刀点破皮肤约5mm创口，经皮椎弓根穿刺。穿刺针过椎弓根前主要调整矢状位角度，穿刺针过椎弓根后加大外展角度。穿刺针过椎弓根，其尖端超过椎体后缘约3—4mm停止穿刺，取出内芯，建立工作通道。经工作通道将骨锥钻入距椎体前壁约2—3mm后拔出骨锥，探查椎体前壁是否穿破。经工作通道导入球囊至椎体前1\4处，然后进行球囊扩张。透视见椎体复位良好，停止加压，取出球囊，调配骨水泥至拔丝期时，分次注入椎体，透视见椎体内骨水泥填充满意或向周边有渗漏时，停止注射。本组患者每个椎体注入骨水泥3—5ml，平均4ml，术后患者平卧24 小时，24小时后支具保护下下床行走，术后常规抗骨质疏松治疗。
1.2.4 观察指标
记录本组患者骨水泥注入量，术前胸腰椎侧位X线片测量伤椎前缘，中线高度和伤椎Cobb角，术后侧位X线片测量伤椎前缘，中线高度和伤椎Cobb角。采用视觉模拟评分（VAS）评定胸腰背部术前及术后12小时疼痛情况。
1.3 统计学分析，应用SPSS12.0统计软件，数据X±S表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果：术后随访6——12个月，平均8个月，患者胸腰背部疼痛均明显缓解或消失，无拖尾现象。术后患者VAS，椎体前缘高度丢失，椎体中部高度丢失及Cobb角较术前明显改善。见表1。典型病例见图1——4
注：VAS为视觉模拟评分
图1 患者男，68岁，摔伤致胸腰背部疼痛3天入院，X线片示T12椎体压缩性骨折，VAS评分7.8分。
A 术前侧位X线片示T12椎体楔形改变，椎体前缘高度12.9mm，椎体中部高度15.9mm，Cobb角29.6度；B 术前MRI椎体信号改，提示为新鲜骨折；C 术前CT示T12椎体骨皮质连续性中断，并波及椎体后壁；D 术后正位X线片示骨水泥过T12椎体中线，上下左右无渗漏;E 术后侧位X线示T12椎体楔形改变改善，其椎体前缘高度20.6mm，椎体中部高度24.6mm，Cobb角18.1度，骨水泥无渗漏，术后12hVAS3.1分.
3.讨论
椎体骨质疏松性骨折在老年人中很常见，传统治疗需长期卧床，支具固定及药物治疗等，由于活动量减少，导致患者骨质疏松进一步加重，进而骨折反复发生，且长期卧床易发生压疮，深静脉血栓等并发症。椎体骨质疏松性骨折严重影响老年人生活质量，威胁老年人的身心健康。因而，止痛，早期活动，稳定脊柱是胸腰椎骨质疏松性压缩骨折治疗的关键。
PKP可重建椎体高度，即刻增加椎体刚度，稳定椎体，快速有效缓解背部疼痛，使老年患者早期下床，，减少卧床并发症，改善心肺功能，明显提高老年患者生活质量[2]，是目前治疗椎体骨质疏松性压缩骨折的有效方法。本组PKP主要针对新鲜椎体骨质疏松性压缩骨折所致的顽固性椎体源性胸腰背部疼痛，排除因腰椎退变，椎管狭窄，椎间盘源性，椎体感染，肿瘤，陈旧性骨折等原因引起的疼痛。
体外研究显示，单侧和双侧穿刺注射骨水泥，椎体生物力学性能无明显差异，甚至有研究表明单侧PKP对疼痛的缓解效果更好。为了缩短手术时间，减少创伤，降低手术风险，本组PKP手术均采用单侧椎弓根入路。椎弓根穿刺在C形臂X线机监测下及时调整穿刺针的外展角和头傾角，以保证穿刺的准确性及安全性，椎弓根穿刺点在左侧选取9—11点，右侧选取1—3点穿刺，一般靠近椎弓根外上象限进针，这即可获得较大的进针外展角，又可经一侧到达椎体中线，针对椎弓根细小者，采用椎弓根外上缘穿刺，我们一般采用徒手穿刺进针，左手拇指，食指夹持穿刺针前端右手拇指，食指中指夹持针柄，通过转动穿刺针用力，感知穿刺针在椎弓根及椎体内行进阻力，了解是否穿透椎弓根及椎体，以便及时调整穿刺针角度，防止损伤脊髓及椎前重要组织。
理想穿刺通道是手术成功的先决条件，骨水泥满意注入是手术效果满意的关键，我们选择骨水泥拔丝期开始缓慢分次注入，过早则骨水泥游离单体进入静脉造成栓塞，过晚骨水泥流动性差影响在椎体内扩散，同时，在骨水泥注入过程中，力度的把握也非常关键。力量过小，骨水泥填充球囊扩张空间差，椎体内弥散不佳，术后疼痛可能不能完全缓解，过大则骨水泥可能压入静脉造成栓塞，同时可造成骨水泥向椎体周边渗漏。本组每个椎体注入骨水泥3—5ml，平均4ml，1列出现骨水泥椎间隙渗漏，与手术初期经验不足有关，研究表明，较少的骨水泥量即可达到稳定脊柱和止痛作用，增加骨水泥量虽可增加椎体强度，但也会增加骨水泥渗漏的概率，PKP术后相邻椎体骨折概率呈增高趋势[3]。所以，我们体会术中手感很重要，，骨水泥推注量要适可而止。术后鼓励卧床，可使腰部损伤的软组织得到更好修复，进一步缓解胸腰背部疼痛，下床腰围保护，避免弯腰，防止已缓解的疼痛重新出现或加重。加强抗骨质疏松教育管理，只有骨密度增加，才能有效预防骨质疏松性骨折的发生。
总之，PKP术后即刻增加椎体的刚度，提高其稳定性，部分恢复压缩椎体的高度，创伤小，止痛效果好，卧床时间短，可显著改善患者的生活质量，是治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的一种安全有效的方法。
参考文献：
[1]许伟华，杨述华，叶树楠等．球囊后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折[J]．创伤外科杂志，2008，10（2）:15-16.
[2]娄朝晖，白占强，李莹等．微创治疗陈旧性老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J]中华创伤杂志，2010，26（10）:894-897.
[3]徐晖，赵敬凯，陈欧等．后凸成形术中骨水泥量对相邻椎体终板影响的有限元分析[J]中华创伤杂志，2012，26（3）:227-231.
论文作者:杨建章
论文发表刊物:《航空军医》2016年4期
论文发表时间:2016/6/1
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