山西省临汾市人民医院肿瘤科 041609
【摘 要】目的：研究探讨放射性肺炎的发病相关危险因素及防治方法。方法：选取我院2009年1月到2013年12月间收治的60例非小细胞型病例。按照患者的放疗方式不同对其进行分组，A组患者给予常规放射治疗（28例），B组患者给予三维适形治疗（32例），分别对两组患者放射治疗前后的IL-6水平、TNF-α水平进行比较，并对其进行随访，随访患者放射性肺炎（RP）的发生率，并探讨RP的发生与IL-6水平、TNF-α水平的可能关系。结果：观察两组患者IL-6、TNF-α的放射治疗前后的变化及放射性肺炎发生率，可见，A、B两组患者放射治疗前的血清I L-6（9.15±2.12 ng/ml 9.122 ±2.20 ng/ml）、TNF-α（30.3±6.3 ng/ml 23.5 ±11.6 ng/ml）水平比较，差异无统计学意义；A、B两组患者放射治疗后的血清IL-6（18.24±3.66 ng/ml 15.15 ±3.30 ng/ml）、TNF-α（47.9±10.6 ng/ml 30.56 ±13.2 ng/ml））水平均比放射治疗前增高，差异有统计学意义；发生RP组的放射治疗前的IL -6（10.1±6.9 ng/ml）、TNF – α（30.1±10.2 ng/ml）、水平均高于未发生RP组的IL -6（8.2±5.8 ng/ml）、TNF – α（21.9 ±6.1 ng/ml），差异无统计学意义。发生RP组的放射治疗后的TNF – α（35.9±13.2 ng/ml）水平均高于未发生RP组的TNF – α（22.9±8.1 ng/ml），差异有统计学意义。而发生RP组的IL -6（17.1±5.9 ng/ml）水平从绝对值上看均高于未发生RP组的IL -6（16.2±6.0 ng/ml），但差异无统计学意义。A组发生发生性肺炎的发生率为14.3%（4/28）明显高于B组6.7%（2/32），差异有统计学意义。结论：放射治疗使得细胞因子水平IL-6、TNF-α异常增高，可能为放射性肺炎的发病因素之一，监测放射治疗后TNF-α水平一定程度上能预测放射性肺炎的发生概率，三维适形放射治疗作为一种精确的放射治疗模式能够减少放射性肺炎的发生，值得临床推广。
【关键词】放射性肺炎（Radiation pneumonitis，RP）；IL-6；TNF-α
[abstract]objective：to study the incidence of radioactive pneumonia related risk factors and prevention method.Methods：from January 2009 to December 2013 were 60 cases of non-small cell type.According to radiotherapy in patients with different ways to group，A group of patients given conventional radiotherapy（28 cases），group B with three dimensional conformal therapy（32 cases），respectively on two groups of patients before and after radiotherapy of IL - 6 level，the level of TNF-a and carries on the follow-up，the incidence of radioactive pneumonia（RP）follow-up of patients，and to explore the occurrence of the RP and IL - 6 level，the level of TNF –a may relations.Results：the observation of IL - 6 in both groups，TNF- a changes before and after radiotherapy and the incidence of radioactive pneumonia，visible，A，B two groups of patients before radiotherapy of serum I L - 6（9.15 + / - 2.12 ng/ml 9.122 + 2.20 ng/ml），TNF- a（30.3 + / - 6.3 ng/ml 23.5 + / - 11.6 ng/ml）horizontal comparison，there was no statistically significant difference；A，B two groups of patients after radiation therapy of serum IL - 6（18.24 + 18.24 + / - 3.66 ng/ml，3.30 ng/ml），TNF- a（47.9 + / - 10.6 ng/ml 30.56 + / - 13.2 ng/ml））levels were higher than before the radiotherapy，the difference was statistically significant；In RP group prior to the radiotherapy of IL - 6（10.1 + / - 6.9 ng/ml），TNF- a（30.1 + / - 10.2 ng/ml），the levels were higher than group，there was no RP IL - 6（8.2 + / - 5.8 ng/ml），TNF- a（21.9 + / - 6.1 ng/ml），there was no statistically significant difference.In RP group after radiotherapy of TNF - a（35.9 + / - 13.2 ng/ml）levels were higher than group，there was no RP TNF - a（22.9 + / - 8.1 ng/ml），the difference was statistically significant.With the RP group of IL - 6（17.1 + / - 5.9 ng/ml）levels look from the absolute values were higher than group，there was no RP IL - 6（16.2 + / - 6.0 ng/ml），but there was no statistically significant difference.What happened in group A of the incidence of pneumonia was 14.3%（4/28）6.7%（2/32），significantly higher than group B difference was statistically significant.Conclusion：radiotherapy makes the level of cytokine IL - 6，TNF- a abnormal ones，may be one of the factors of radiation pneumonia，monitoring after radiation treatment TNF alpha level to a certain extent，can predict the probability of radioactive pneumonia，three-dimensional conformal radiation therapy as a precise radiotherapy mode can reduce the incidence of radioactive pneumonia，worth clinical promotion.
[key words]Radiation pneumonitis；IL-6；TNF – α
目前肺癌已成为死亡率第一位的恶性肿瘤，约2/3的肺癌患者需要放射治疗，而制约肺癌放射治疗疗效的最重要因素为放射性肺炎（Radiation pneumonitis，RP）的发生［1］，RP是由于胸部恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、食管癌等经放射治疗后，肺组织受到损伤而引起的肺部炎症反应，晚期可发展为放射性肺纤维化，严重者甚至危及生命。已有研究表明小细胞肺癌发生放射性肺炎的概率明显高于非小细胞性肺癌，这可能与小细胞性肺癌的生物学行为致放射治疗的体积大有关。故本研究选择非小细胞性肺癌为研究对象。此外另有研究显示，在急性肺损伤过程中，白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）- α等能够较为准确地预测肺损伤的严重程度［2］。在肺癌的放疗中，IL -6 等炎性递质的表达水平与RP 的发生具有相关关系［3］。故本研究对比分析了不同放射治疗方式下非小细胞性肺癌患者放射治疗前后的IL-6水平、TNF-α水平，并对其进行随访3个月，观察随访患者放射性肺炎的发生率，以期找到更好的预测发生放射性肺炎的危险因素，做到早期预防。具体报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2009年1月到2013年12月间收治的非小细胞性肺癌患者60例作为研究对象，所有病例均经支气管镜或术后病理诊断证实。
按照放射治疗方式的不同进行分组，分别设为A组、B组。
A组28例患者中，男18例，女10例，患者的年龄在35岁到77岁之间，平均年龄为（50.2±2.3）岁。既往有基础肺脏疾病的比率18%（5/28）。
B组32例患者中，男22例，女10例，患者的年龄在30岁到75岁之间，平均年龄为（52.6±3.1）岁。既往有基础肺脏疾病的比率25%（7/28）。
两组患者在性别、年龄、既往基础肺脏疾病等方面的比较均无显著差异，P＞0.05，具有可比性。
1.2方法
A组患者均采用常规放射治疗，先在模拟定位机下观测病灶的三维方向的活动度，确定放射治疗野，行等中心前后对穿照射，常规分割，每天的照射剂量DT2Gy，每周照射5d，总剂量至60GY.若脊髓被包括在放射治疗野中，当总照射剂量达到DT32-36Gy之后，缩野，避开脊髓，至DT50-60Gy，照射5-6周。B组患者则采取三维适形放射治疗，观病灶具体位置及与周边重要脏器的关系，设计放射治疗计划，完全按照放射治疗四原则设计计划，至DT50-60Gy，尽量提高TCP，减少NTCP的发生。IL-6、TNF – α均采用ELISA法严格按照试剂盒操作。
1.3观察指标
分别对两组患者的放射治疗前后IL-6、TNF-a的水平行比较，并对其进行为期1-3个月的随访，观察随访期患者放射性肺炎的发生率。本研究中将在放疗中或放疗后1 -3 月内出现低热、咳嗽、咳痰等肺炎症状或体征，且/ 或胸部影像学提示在照射野内肺组织出现炎性改变，同时排除肺转移、肺结核等，即可诊断为放射性肺炎（RP）
1.4统计学方法
本次实验数据采用SPSS14.0软件进行统计学分析，计数资料以“n，%”表示，对比采用卡方、t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 观察两组患者放射性肺炎的发生率， A 组患者中，4 例发生的RP，发生率为14.3 %；B 组患者中，2例发生的RP，发生率为6.7 %，A 组明显高于B 组，差异有统计学意义（P <0.05）.可见，三维适形放射治疗发生放射性肺炎的发生率明显低于常规放射治疗。
2.2 两组患者放射治疗前后血清学结果比较 表1 放射治疗前两组患者的血清I L-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义；放射治疗后两组的的血清I L-6、TNF-α水平均较放射治疗前增高，差异有统计学意义。另本研究随访3个月将发生RP的病例和未发生RP的病例的I L-6、TNF-α水平做了比较，如表2。发现发生RP组的放射治疗前的IL -6、TNF – α水平均高于未发生RP组，差异无统计学意义。发生RP组的放射治疗后TNF – α水平均高于未发生RP组，差异有统计学意义。而发生RP组的IL -6水平从绝对值上看均高于未发生RP组，但差异无统计学意义。
3讨论
胸部恶性肿瘤放疗后RP 的发生率报道不一，约为13％ ～ 37％ ［4 ］。
本研究两组总的RP的发生率为10%（6/60），分组后发现三维适形放射治疗组的RP的发生率6.7%明显低于常规放射治疗组14.3%，三维适形放射治疗技术值得临床推广。
RP 的病理改变以炎性细胞局灶性浸润肺间质病变为主。这种炎性改变并非仅由于组织损伤所致，而是一个由局部损伤组织或细胞直接或间接产生细胞因子介导的病理过程[5]。这些细胞因子包括IＬ 家族、TNＦ等，其中现认为与RP 发生较相关的是TNＦ -α，IＬ -6 等。TNＦ -α是强有力的促炎性反应细胞因子，能直接抑制杀伤肿瘤细胞，并能作为体内细胞因子调：启动因子，从而介导多种炎性反应[6]本研究发现放射治疗后两组的的血清I L-6、TNF-α水平均较放射治疗前增高，。可见放射性损伤可致体内I L-6、TNF-α水平增高，从而启动一系列的炎症反应，这于以往的研究相一致。进一步分层后发现发现发生RP组的放射治疗前的IL -6、TNF – α水平均高于未发生RP组，差异无统计学意义，可见从放射治疗前检测该两项指标并不能预测放射性肺炎发生的概率。发生RP组的放射治疗后TNF – α水平均高于未发生RP组，差异有统计学意义。从理论上可推测检测放射治疗后的高水平的TNF-a提示发生RP的概率较大，但有无阈值的存在，目前尚未见报道，本研究也未能提供此答案。目前对影响放疗后ＲＰ 发生的因素尚无一致结论，多数研究认为其不仅仅是单一因素损伤的结果，而且是一个由多种因素共同存在，相互影响，综合调控的复杂过程，认清其发病因素、预防其发生的道路任重道远。
参考文献：
[1]Wang L，Correa CR，Zhao L，etal.The effect of radiation dose an Chemotherapy on overall survival in 237 patients with stage Ⅲ nonsmall-cell lung cancer[Ｊ].Iｎｔ ＪInt J Radiation oncol Biol Phys，2009，73（5）：1383-1390.
［2］ 张涛，耿海，董光，等.放射性肺损伤的影像学诊断［J］.中华放射医学与防护杂志，2005，25（4）：394 -395.
［3］ 曹京旭，张旭志.细胞因子与放射性肺损伤［J］.国外医学：放射医学核医学分册，2001，25（4）：181 -185.
[4] Yilmaz S，Adas YG，Hicsonmez A，et al ．Evaluation of the
radiation pneumonia development risk in lung cancer cases［J］ ．Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（17）：7371‐7375 ．
[5]刘洋．N -乙酰半胱氨酸对大鼠放射性肺损伤模型TGF –β1、血管紧张素Ⅱ、醛固酮表达影响的研究[Ｄ]．沈阳：中国医科大学，2012．
[6]尹勇，于金明，邢力刚．剂量体积直方图参数评估放射性肺损伤的作用[Ｊ]．中华肿瘤杂志，2003，25（4）：313-315．
论文作者:翟红艳
论文发表刊物:《航空军医》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/9
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