曾东 周述芝 梁永涛 何鹏
（四川省雅安市人民医院麻醉科 四川 雅安 625000）
【摘要】 目的：观察和评价两种静脉注射方法对舒芬太尼诱导呛咳反应的影响。方法：拟行择期全身麻醉手术患者240例，男女不限，年龄18～60岁，体重45～80kg，ASA分级I～Ⅱ级。所有患者随机分为A组(实验组)和C组(对照组)，每组120例。全麻诱导用药依次为咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。A组舒芬太尼先通过三通推向输液管道内，再旋转三通使输液管道与患者手背留置针相通；C组则直接静脉推注舒芬太尼，推注时间5～10s，两组患者均于推注完毕后观察并记录1min内发生呛咳的情况。记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后（T3）的HR、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)和血氧饱和度（SpO2）。结果：两组患者各时间点血流动力学比较差异无统计学意义（P＞0.05）；A组共有5例患者发生呛咳反应（轻度1.7%，中度2.5%，重度0）,与对照组37例发生呛咳比较（轻度7.5%，中度14.2%，重度9.2%），A组呛咳总发生率及轻、中、重度呛咳发生率均显著降低（P＜0.01）。结论：改进静脉注射法既能够为患者提供平稳良好的插管条件，又可以显著降低舒芬太尼诱发的呛咳反应。
【关键词】静脉注射；舒芬太尼；呛咳反应
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）24-0394-02
枸橼酸舒芬太尼是一种新型、强效的阿片类镇痛药，能够有效地减轻全麻诱导气管插管时患者的心血管反应[1]，更好地维持循环系统稳定[2]。与枸橼酸芬太尼一样，在静脉推注舒芬太尼期间，患者可出现不同程度的呛咳反应[3]，其发生率可达37.5%[4]，剧烈呛咳导致颅内压、眼内压、腹腔内压和血压急剧波动，甚至引发严重并发症。目前，减缓推注速度[5，6]和使用药物干预[7-9]是临床降低舒芬太尼诱发呛咳的主要方法。本研究探讨了一种新的舒芬太尼静脉注射方法，以期降低在全麻诱导期间舒芬太尼诱发呛咳的发生率，提供更加平稳良好的插管条件，为临床麻醉提供参考。
1.材料和方法
1.1 一般资料
选择2015年7～12月在我院接受择期全身麻醉手术患者240例，男女不限，年龄18～60岁，体重45～80kg，ASA分级I～Ⅱ级。排除标准：BMI≥30kg/m2；哮喘、慢性咳嗽、2个月内上呼吸道感染病史；服用支气管扩张剂和类固醇药物；服用血管紧张素转化酶抑制剂；服用镇痛药或阿片类药物过敏史；肝肾功能异常及精神或心理异常者。采用随机数字表法，将所有患者随机分为A组(试验组)和C组(对照组)，每组120例。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。
1.2 麻醉方法
患者术前常规禁饮、禁食，不给予任何术前用药。入手术室后连接多功能监护仪监测NIBP、HR、ECG、SpO2，使用18～20G静脉留置针建立上肢前臂静脉通道，静脉留置针与普通一次性输液管道之间用输液三通连接，输注乳酸钠林格氏液，挤捏一次性输液管道滴壶，使液面位于滴壶下1/4～1/3处，并调整滴速约为5～7ml/min。枸橼酸舒芬太尼(生产批号：1150505，宜昌人福药业；剂型：50μg/ml)由生理盐水稀释至5ml备用。诱导前患者充分吸氧，麻醉药物通过三通给予，依次为咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg。A组舒芬太尼不直接向患者推注，而是先通过三通推向输液管道内，再旋转三通使输液管道与留置针相通，按原滴速继续输注林格氏液，观察其后1min内患者的呛咳反应；C组则直接静脉推注舒芬太尼，推注时间5～10s，推注完毕后观察并记录1min内发生呛咳的情况。两组患者均于观察期（1min）满后，再常规静脉注射丙泊酚及罗库溴铵。
1.3 观察指标
记录麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后（T3）的HR、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)和血氧饱和度（SpO2）。观察并记录静脉注射舒芬太尼后发生呛咳的情况及严重程度，根据呛咳次数进行程度分级[10]，轻度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上。
1.4 统计分析
所有数据使用SPSS 16.0统计学软件统计分析，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，组间对比采用u检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者性别、年龄、ASA分级等比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
3.讨论
目前，舒芬太尼引发呛咳反应的机制还不十分清楚，可能与以下几方面相关：（1）舒芬太尼引起胸壁顺应性降低，肺通气困难及声门紧闭，患者肺内呼出的气流突然冲开紧闭的声门而诱发呛咳反应[3]。（2）阿片受体二元论：人类气道内存在介导镇咳的某些阿片受体参与了舒芬太尼诱发呛咳的作用。（3）枸橼酸本身就是经典的致咳药物，通过抑制C纤维传导，刺激喉部和上呼吸道的快速适应性肺部牵张感受器（rapidly adapting receptors，RARs），引起神经源性炎症反应导致支气管收缩而诱发呛咳。（4）气道高反应性。
在传统的全麻诱导期间，麻醉医生常在数秒内完成舒芬太尼的直接静脉注射，因此呛咳发生率高。即使下意识地延长推注时间，推注的速度全凭麻醉医生的经验和手感，呛咳发生率也较高。基于上述考虑，我们改进了舒芬太尼的静脉注射方法，选择不直接向患者推注，而是先通过输液三通将所需的舒芬太尼剂量推注于输液管道内，再依靠输液本身的速度，使舒芬太尼能够均匀、缓慢地进入患者体内。预试验中，我们使用亚甲蓝溶液代替舒芬太尼，通过三通向输液管内推注后，发现“舒芬太尼”主要集中在输液管的下半部，且滴壶内液面也会有所上升，普通输液器滴壶内容量约为8ml左右，只要推注前滴壶液面不超过其1/3处，滴壶内的林格液就不会倒流回袋中。当旋转三通恢复输液(5～7ml/min)，1min后，“舒芬太尼”的颜色基本消失，提示“舒芬太尼”已完全进入患者体内。
研究表明两组患者在各时间点血流动力学比较无统计学差异，特别是插管前后两种方法无差异，表明插管前所有患者体内舒芬太尼已经充分起效，与传统静脉推注方法一样，改进静脉推注法能够有效地减轻气管插管时患者的心血管反应，提供良好的插管条件。此外，研究还表明改进静脉推注法能显著地降低呛咳发生率(4.2% vs.30.8%，P＜0.01)，可能是该方法延长了给药时间，减慢给药速度，血中舒芬太尼的峰值浓度增高未达到呛咳阈值，与许斌兵[5]，孙育红[6]等研究一致。改进静脉推注法并未能完全避免呛咳的发生，仍有4.2%的患者出现轻中度的呛咳，可能是由于舒芬太尼诱导呛咳的原因并非单一因素所致。但值得提出的是用这种方法注射舒芬太尼，比用电子泵给药简单、快捷；比麻醉医生人工推注准确，稳定；更重要的是不需要其它药物的干预，便可以有效降低舒芬太尼诱发的呛咳反应，极大地节省了成本且避免了其他药物的副作用，值得临床推广使用。
4.结论
综上所述，在全麻诱导期间使用改进静脉推注法注射舒芬太尼，既能够为患者提供平稳良好的插管条件，又可以显著降低舒芬太尼诱发的呛咳反应。
【参考文献】
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论文作者:曾东,周述芝,梁永涛,何鹏
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第24期
论文发表时间:2016/9/6
标签：患者论文; 诱导论文; 静脉注射论文; 静脉论文; 全麻论文; 气管论文; 方法论文; 《医药前沿》2016年8月第24期论文;