梁上燕１ 王一娜１ 尹琼丽１ 叶小鸣１ 许 赤１ 湛婉华２
１．中山大学附属第三医院特诊医疗病区 广东 广州 ５１０６３０;２．南方医科大学新塘医院内科 广东 ５１１３４０
【摘要】 目的 探讨原发性醛固酮增多症(PA)的胱抑素C(CysC)、β２－微球蛋白(β２－M)水平.方法 回顾分析５４例确诊PA 患者的一般特征、血压、肾素活性、醛固酮浓度、血管紧张素Ⅱ浓度、醛固酮肾素活性比值(ARR)、血钾、血钠、血肌酐、CysC、血β２－M.结果 确诊PA 时高血压平均病程为５．６１±５．２４ 年,６８％的患者曾被误诊;高血压病程大于１０年的患者CysC、β２－M、血钠水平显著高于病程小于１年的患者,其血钾水平显著低于后者(P＜０．０５);相关分析提示高血压病程与CysC、β２－M、血钠水平正相关,与血钾水平负相关(P＜０．０５).结论 PA 的血CysC、β２－M 水平可作为PA 病程长短及肾功能损害的评估指标.【关键词】 原发性醛固酮增多症; 胱抑素C; β２－微球蛋白【中图分类号】R５８７．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１６６－０１
原发性醛固酮增多症(原醛症)为继发性高血压的常见病因之一,在高血压患者的发生率为５－１２％[１].研究认为原醛症较原发性高血压存在更大的心脑肾靶器官损害[１,２].血清胱抑素C、β２－微球蛋白是评估肾小球功能损害的敏感指标.在此,本研究回顾分析５４例原发性醛固酮增多症的临床特点及其血胱抑素C、β２－微球蛋白水平,旨在提高原发性醛固酮增多症对肾损害的认识. １ 研究方法
１．１ 研究对象纳入从２００２年１月至２０１５年３月中山大学附属第三医院的５４例确诊为PA 的患者,诊断标准参考２００８年PA 临床指南３.同时排除PA 以外的其他继发性高血压. １．２ 实验方法分析５４例患者的病史、体格检查,记录收缩压、舒张压、BMI、血浆肾素活性、血浆醛固酮浓度、血管紧张素Ⅱ浓度、ARR、血钾、血钠、血肌酐、胱抑素 C (CysC)、β２－微球蛋白水平(β２－M)情_______况. 采用放射免疫法测定血浆肾素活性、醛固酮及血管紧张素Ⅱ浓度,ARR＝ 血醛固酮/肾素活性(单位:ng/dl比ng/ml/h).采用全自动生化分析仪测定血
钾、血钠、血肌酐,采用免疫透射比浊法测定CysC、β２－M. １．３ 统计学方法统计分析在SPSS１８．０统计软件包上完成.计量资料符合正态分布用均数±标准差表示,非正态分布则以中位数(四分位数间距)表示.多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用t检验,组间率的比较采用卡方检验.相关分析采用Pearson相关法.多因素分析采用多重线性回归分析.P＜０．０５为差别有统计学意义.２ 研究结果
２．１ 一般特征患者被诊断原醛症的平均年龄为(４９．２７±１２．４６)岁,平均BMI为２２．６３±４．７２kg/m２.其中,男性占６４．８％,女性占３５．２％;６８．５％为醛固酮瘤,３１．５％为特发性醛固酮增生症.患者被诊断时均存在高血压,高血压病程为５．６１±５．２４ 年,其中病程短于１年、１－５年、５－１０年、大于１０年的患者分别占２７．８％、３３．３％、２９．６％、９．３％.１级、２级、３级高血压的比例分别为４６．３％、３５．２％、１８．５％.５４例患者平均收缩压为(１５５．６７±２０．２８)mmHg,平均舒张压为(９３．８５±１６．７７)mmHg.其中３级高血压患者使用的降压药均２种以上.６８％的患者曾被误诊为原发性高血压,后因发现反复低血钾或血压控制不佳被进一步检查被确诊为原醛症. ２．２ 生化特征
患者的平均肾素活性为０．２９±０．２８ng/ml/h,醛固酮浓度为２６．５７±１７．３９ng/dl,血管紧张素Ⅱ为１１７．７７±１０４．９６pg/ml,,ARR 为１０４．６１(３５．２８,５６２．２１).平均血钾浓度为３．２７±０．６６mmol/L,血钠浓度为１４２．６４±２．８０mmol/L.低血钾、高血钠的比例分别为６２．５％、２０．４％.血钾３．０－３．５mmol/L、２．５－３．０mmol/L及低于２．５mmol/L的患者比例分别为２６．８％、２５．０％、１０．７％. ２．３ CysC、β２－M 水平CysC的的平均浓度为１．０６±０．３３mg/L,β２－M 的平均浓度为２．０８±０．７４mg/L,血肌酐的平均浓度为７７．０１±２３．２９mg/L,尿蛋白均为阴性. 将患者按高血压病程分为A、B、C、D 四组,分别代表高血压病程短于１ 年、１－５年、５－１０年、大于１０年,比较各组之间的CysC、β２－M、血钠、血钾水平,见表１.
表１ 不同高血压病程组别的CysC、β２－M、血钾、血钠水平比较
注:＊与A 组相比,P＜０．０５;＃与B组相比,P＜０．０５;高CysC水平:大于１．５５mg/L;高β２－M 水平:大于３．００mg/L(据本院检验参考值). ２．４ 高血压病程及舒张压的相关因素相关分析提示５４例原醛症患者的高血压病程与CysC、β２－M、血钠水平正相关,相关系数分别为r＝０．３５４,r＝０．３６２,r＝０．４０１(P＜０．０５);与血钾水平负相关(r＝ － ０．２７７,P＜０．０５).多重线性回归分析显示肾素活性、血管紧张素Ⅱ浓度是血钾的独立相关因素(标准化回归系数β分别为０．３６１,０．３７６,P＜０．０５). ３ 讨论
本研究共纳入５４例PA 患者,多为中年、男性,体型居中,以轻－中度高血压多见,多伴有低血钾,少数伴有高血钠,病因以醛固酮瘤多见,在诊断前高血压病程平均达５．６１年. 本研究中所有患者的ARR均大于３０,存在低肾素活性、高醛固酮水平,为典型的PA.低血钾发生率为６２．５％,以轻、中度多见.相关分析提示高血压病程越长,血钾越低.回归分析提示肾素活性、血管紧张素Ⅱ浓度是血钾的独立相关因素,这意味着肾素－血管紧张素Ⅱ轴受抑制越重,低血钾的程度越明显.高血压病程长于１０年者与病程短于１年者相比,其生化指标异常更显著. 这提示如果已发生低血钾,患者的PA 病程已较长.因此,低血钾可作为提示
PA 病程的评估指标.本研究发现６８％的患者曾被误诊为原发性高血压,除了难治性高血压外,低血钾是进一步诊断PA 的线索,这与临床指南建议的筛查标准一致[３]. 在确诊PA 以前,高血压患者已平均经历了５．６１年的未治疗或误诊过程. 长期的误诊无疑增加了高血压靶器官损害的发生率及程度.醛固酮水平明显
增高使得靶器官损害可以独立于高血压的程度[２].因此国外研究认为PA 发生心脑血管事件、肾损害的风险大于原发性高血压,且与高血压的程度不匹配１.为了解PA 经历了或长或短的误诊过程后是否已产生靶器官损害,以血CysC、血β２－M 作为肾小球功能指标,分析其与高血压病程的关系.CysC是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂,不断产生于有核细胞并被释放到血液中,被肾小管重新吸收并分解代谢,而不会重新进入血液.当肾小球功能轻度下降时,血肌酐仍处于正常范围,而CysC已升高.不少研究已证实CysC可预测肾功能的下降并可计算肾小球滤过率４,甚至被作为心血管风险的预测指标５.本研究发现PA 高血压的病程越长,CysC水平越高.即使是尿蛋白、肌酐水平正常,CysC水平升高已提示存在肾损害.本研究还发现高血压病程长于１０年者的CysC显著高于病程短于１年者;前者的CysC高于正常的比例为３８％,远高于病程短于５年者.因此,PA 患者如果已发生CysC升高,提示患者已经历了较长的病程,并且已发生了肾功能损害及心血管风险,需密切监测尿蛋白、血肌酐、肾小球滤过率、心血管危险因素的变化,以及早预防肾功能的进行性下降及心血管疾病的发生.
β２－M 是一种存在于多数有核细胞表面及体液的小分子多肽,也是主要通过肾小球滤过和肾小管分解代谢.β２－M 水平的升高与肾小球滤过率的下降相平行.本研究发现病程长于１０年的患者,其β２－M 显著高于病程１年内者;与CysC一样,β２－M 水平高于正常的比例显著大于病程短于５年者.因血β２－M 是肾小球功能的评估指标,其可估测PA 患者的肾损害.本研究所有PA 患者的血肌酐、尿蛋白正常,相关分析显示高血压病程亦与血β２－M 水平正相关,与肌酐水平不相关.这提示血β２－M 随着PA 高血压病程的延长而升高,先于血肌酐、尿蛋白等提示PA 发生的肾损害.同样地,当PA 患者确诊时血β２－M 水平升高,提示患者已经历了较长的病程. 综上所述,PA 多表现为轻中度高血压,少数为难治性高血压,仅部分伴有低血钾,确诊前经历较长的未诊或误诊时间.血CysC、β２－M 水平随着PA 高血压病程的延长而升高,既可提示PA 病程长短,也可较早地预测PA 对肾功能的损害.
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论文作者:梁上燕１ 王一娜１ 尹琼丽１ 叶小鸣１ 许赤１ 湛婉华２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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