（甘肃省华亭县人民医院骨科 甘肃 平凉 744100）
【摘要】 目的：探讨有限切开经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床疗效。方法：自2012年8月～2016年1月采用经三角肌入路治疗肱骨近端骨折32例，术中显露保护腋神经后复位骨折并用锁定钢板固定。观察手术情况、术后骨折复位和肩关节功能恢复情况。结果：所有患者平均随访15个月，均获得愈合，未发生腋神经损伤，肩关节功能Neer评分优良率90.6％。结论：有限切开经三角肌入路利用三角肌前中亚部肌间隙，能够显露和保护腋神经，直视下复位骨折钢板内固定，具有固定间接、微创、组织侵袭小等优点，有利于术后早期功能锻炼，是治疗肱骨近端骨折的理想方法。
【关键词】 肱骨；外科颈；腋神经；三角肌；骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0058-02
肱骨近端骨折多见于中老年，治疗困难，传统切开复位钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折对肱三头肌前亚部的损失较大，易导致其缺血萎缩。本院使用经三角肌肩关节外侧入路锁定钢板内固定治疗32例肱骨外科颈骨折，取得良好疗效，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2012-08～2016-01应用经三角肌肩前外侧入路切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨外科颈骨折32例，其中男20例，女12例；年龄32～83岁，平均57.5岁。损伤原因:车祸伤12例，高处坠落伤7例，平地滑倒跌伤13例。骨折按照Neer分型:2部骨折21例，3部骨折11例。全部为新鲜闭合性骨折，术前检查无合并腋神经或臂丛神经损伤。
1.2 术前准备
术前评估骨折类型及常规查肩关节前后位片及肩关节CT平扫加重建。调控内科合并症，伤后3～8d手术。
1.3 手术方法
采用臂丛或全身麻醉，侧卧位或沙滩椅位，患侧上肢以无菌巾包扎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆取肩峰下前外侧手术切口，起自肩峰下，纵行向下至三角肌止点前上方，长8～10cm，分离皮下脂肪及浅深筋膜，显露三角肌。辨认三角肌前中部交界的肌腱，自肩峰前角下1cm开始沿肌缝纵向钝性分开三角肌，向两侧拉开三角肌肌肉，可在深面找到腋神经前支主干及其伴行的血管束，然后向两侧分离至其神经分支入肌处，沿肱骨大结节骨面插入血管钳，在骨皮质与神经血管束之间向两侧分离，保护神经血管束。直视下复位骨折。沿肱骨皮质完成钢板置入至上端与肱骨大结节顶部平或略低，检查神经血管束有无受牵张张力。依次钻孔置入锁定螺钉。检查肩关节活动度及C臂X线机确认骨折复位无误后关闭切口。
1.4 术后处理
术后采用肩颈腕拖带悬吊患肢，第2天开始被动外展及屈伸活动患侧肩关节。第5天开始指导肩关节钟摆及划圈练习。出院后定期随访，指导肩关节锻炼及定期复查X线片。
2.结果
术组手术时间48～110min，术中失血量80～150ml，术后复查X线片显示骨折复位良好。32例获得随访12～24个月，平均15个月。1例术后关节外展受限，影像学发现出现异位骨化，其余患者8～12周见骨折影像学愈合，肩关节活动良好。肩关节功能评价采用Neer评分系统[1]:优18例，良11例，可2例，差1例，优良率90.6％。
3.讨论
肱骨近端骨折多见于中老年，目前普遍认为对于移位明显的不稳定肱骨近端骨折主张行切开复位内固定。肱骨近端骨折以三角肌胸大肌入路为经典的手术入路，优点是经肌间隙可避开腋神经，而且显露范围充分。但该入路显露肱骨近端时需要游离三角肌前缘甚至切断其锁骨附着点，必然损伤来自前上方的胸肩峰动脉，导致破坏三角肌前亚部额完整性和主要血液供应，影响肩关节前屈及上举的力量，并增加肱骨头缺血性坏死的概率。Gardner等首先探索肩峰下劈三角肌扩展入路钢板内固定治疗肱骨近端骨折，认为此手术入路能有效保护腋神经，且具有操作简单、方便钢板放置和固定操作、对肱骨头及骨折端血运影响小的优点。周国新等[2]对东亚人种三角肌的解剖学特点进行研究，认为通过三角肌前、中亚部的肌间隙入路不但可以对腋神经前支进行显露和保护，而且创伤更小。由于三角肌前亚部与中亚部的纤维排列不同，手术时辨认三角肌前、中亚部肌缝位置容易，沿肌间隙分开三角肌纤维不会增加肌肉纤维货血管损伤。腋神经在三角肌深面走形并发支支配三角肌，该神经在通过三角肌前中亚部的肌缝时只有单一的神经干，因此可以对其及伴行的神经血管进行游离和保护。Robinson等报道386例肱骨近端骨折采用此手术入路进行切开复位内固定，术后均无腋神经损伤。笔者在术中的体会是切口正对肱骨大结节，游离腋神经前支后可以直视连续观察肱骨大小结节至外科颈下的骨干，能够更加直视和准确地复位，腋神经深面即三角肌下滑囊，可以插入小指向两侧钝性分离。游离腋神经束长度约1.5cm，置入钢板后未对神经束产生张力。在完成游离够再在神经束上方的肌肉临时缝1针以防止操作时过度牵拉三角肌对腋神经前支的刺激。本组均未发生腋神经麻痹。
总之，有限切开经三角肌入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折，先显露保护腋神经后再进行骨折的复位和钢板内固定，具有直视、安全和微创的特点。本手术入路能够显露肱骨近端外侧约2/3的表面，适应证为Neer2部分骨折和大多数3部分骨折。对少部分合并肩关节脱位或肱骨头骨折等需要显露前关节囊的患者，还是推荐采用三角肌胸大肌入路。
【参考文献】
[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.part I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1007-1089
[2]周国新，侯之启，谭平先等.模拟肩峰下前外侧扩展入路肱骨近端骨折复位内固定的解剖学特点[J].中国组织工程早就与临床康复，2011,15(35):6461-6465
论文作者:窦海龙
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/9
标签：肱骨论文; 肩关节论文; 神经论文; 钢板论文; 近端论文; 中亚论文; 术后论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;