（上海交通大学医学院附属第九人民医院 200011)
【摘要】目的：比较冻融胚胎移植周期三种内膜准备方式的临床结局。方法：比较三种内膜准备方式A组自然周期、B组促排卵周期、C组激素替代周期的冻融胚胎移植的临床妊娠率、种植率、流产率、宫外孕率、继续妊娠率。结果：共完成841个冻融胚胎移植周期，其中A组170个，B组251个，C组403个。三组临床妊娠率,种植率，流产率，宫外孕率，继续妊娠率组间比较均无显著差异。三组移植卵裂期胚胎周期组间比较在临床妊娠率、种植率、流产率、宫外孕率、继续妊娠率相比差异均无显著性，三组移植囊胚周期组间比较在临床妊娠率、种植率、流产率、继续妊娠率相比差异均无显著性。囊胚移植在各组中均无宫外孕发生。结论：冻融胚胎移植三种内膜准备方式均有效可靠，临床可根据患者不同情况合理选择。
【关键词】冻融胚胎；内膜准备
Objective:To assess the clinical outcomes of three different endometrial preparation methods used in frozen-thawed embryo transfer(FET)treatment. Methods :Three different endometrial preparation methods used in FET treatment were assessed in the study .They are natural cycle FET(group A),ovulation induction cycle FET(group B),hormone replacement artificial cycle(group C).The different endometrial preparation methods were compared based on clinical pregnancy rate ,implantation rate ,miscarriage rate ,ectopic pregnancy rate and ongoing pregnancy rate. Result: From 2014.1 to 2014.12, a total of 841 FET treatments were completed and included in this review. Among 841 completed FET treatments, 170 patients in group A underwent NC-FET, 251 patients in group B underwent ovulation induction cycle FET and 403 patients in group C underwent AC-FET. Clinical pregnancy rates ，implantation rates for group A, B and C were 37% (115/311), 41.6% (198/476), 35.5% (267/753) respectively; miscarriage rates for group A, B and C were 9.1% (8/88), 9.9% (14/142), 8.7% (18/208) respectively; ectopic pregnancy rates for group A, B and C were 3.4% (3/88), 0.7% (1/142), 1.9% (4/208) respectively; and ongoing pregnancy rate for group A, B and C were 45.3% (77/170), 50.6% (127/251), 46.2% (186/403) respectively. No significant difference was observed among all three groups. For cleavage stage embryo transfer, no significant difference was found in clinical pregnancy rate, implantation rate, miscarriage rate, ectopic pregnancy rate, and ongoing pregnancy rate. For blastocyst stage transfer, no significant difference was found in clinical pregnancy rate, implantation rate, abortion rate, and ongoing pregnancy rate. Also, for blastocyst stage embryo transfer, no ectopic pregnancyoccurredamong all three groups .Conclusion: All three different endometrial preparation methods are effective and reliable for FET treatment.No significant advantage of one specific approach to prepare the endometrial for FET.Clinically, under different circumstances, a reasonable approach can be made for patients.
Key Word:Frozen thawed embryo transfer；endometrial preparation
我科自2011年起采取全胚冷冻策略，全面开展冻融胚胎移植，它在提高妊娠率、降低OHSS风险、降低多胎率、降低宫外孕率等多方面起着重要的作用。FET内膜准备方式有自然周期、促排卵周期、激素替代周期。本研究回顾性分析冻融胚胎移植三种内膜准备方式的临床结局。
1.材料与方法
1.1研究对象
回顾分析2014.01~2014.12期间本院辅助生殖科接受冻融胚胎移植的患者的临床资料。患者年龄21~48岁，不孕年限0~16年，不孕因素包括输卵管阻塞、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合症、男方因素、以及不明原因不孕。按患者内膜准备方式的不同分成A组自然周期B组促排卵周期C组激素替代周期。
1.2内膜准备
1.2.1A组自然周期 月经周期规律，周期在26~32天之间的患者考虑此方案。于月经周期第10天开始监测排卵，当卵泡达到18~20mm、内膜≥8mm、E2达到150pg/mol,或出现LH≥10miu/ml时注射HCG5000u诱发排卵。自排卵日后三天移植D3冻融卵裂期胚胎，自排卵后五天移植冻融囊胚，排卵后一天加用达芙通和安琪坦黄体支持。
1.2.2B组促排卵周期 月经周期35~40天、排卵障碍的患者考虑此方案。月经周期在35天左右的患者于月经周期第三天起口服来曲唑5mg qd*3,周期35天以上的患者月经周期第三天起口服来曲唑5mg qd*5，均于月经周期第十天就诊，若卵泡≥14mm隔天就诊，若卵泡≤14mm，予HMG150u隔天肌注，于卵泡达到18~20mm，内膜≥8mm,E2达到150pg/mol时注射HCG5000u诱发排卵。自排卵日后三天移植D3冻融卵裂期胚胎，自排卵后五天移植冻融囊胚，排卵后一天加用达芙通和安琪坦黄体支持。另有部分患者单纯用HMG促排，从周期第十天就诊，监测卵泡及诱发排卵同上述。
1.2.3C组激素替代周期 于月经周期第三天开始口服17雌二醇（芬吗通）8mg每日，第14日超声监测，同时血雌二醇检验，若内膜≥8mm,E2≥150pg/mol时加用地屈孕酮40mg每日，联合阴道用微粒化黄体酮胶囊（安琪坦）400mg每日转化内膜，三天后解冻D3卵裂期胚胎移植，五天后解冻囊胚移植。
1.3冻融胚胎
新鲜周期取卵，体外受精及胚胎培养。均按本中心常规进行，所有胚胎均来源非降调节取卵周期。冻融过程为玻璃化冷冻法，胚胎质量评估采用G1-5分级方法。1级卵裂球大小均匀，胞质均质透明无碎片；2级卵裂球均匀有少量碎片（＜20%）；3级卵裂球大小不均等，无碎片；4级卵裂球不均等，碎片较多（20%-50%）；5级卵裂球不能识别，大量碎片（＞50%）。取卵周期1~2级胚胎冷冻保存，3级及以上胚胎继续培养至囊胚形成后冷冻。胚胎解冻后若卵裂球破损＞50%放弃移植。
1.4妊娠判断标准
分裂期胚胎移植后14天，囊胚移植后12天血HCG＞25miu/ml为生化妊娠，临床妊娠标准为胚胎移植28天，B超检查显示妊娠囊者。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0软件进行数据分析统计，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
完成824个FET周期患者，平均年龄32.2±4.6岁，不孕年限3.6±2.6年，既往移植次数1.0±1.5次，移植胚胎数为1.9±0.3个,ET日内膜厚度11.0±2.4MM,临床妊娠率53.2%(438/824),种植率37.7%(580/1540),宫外孕率1.83(8/438),流产率9.13%(40/438),继续妊娠率47.3%。
A组共完成170个周期,B组251个周期，C组403个周期，三组患者年龄C组与A组B组相比差异有显著性，A组与B组间相比差异无显著性。三组在不孕年限组间比较差异无显著性。C组既往移植次数略多，与A组相比差异有显著性，与B组相比差异无显著性，A组与B组间比较差异无显著性。移植日内膜B组与C组相比差异有显著性，余组间相比差异无显著性。平均移植 胚胎数三组间相比均无显著差异。见表1。
A组B组C组三组临床妊娠率、种植率、流产率、继续妊娠率相比差异均无显著性。见表2。
各组中卵裂期胚胎移植周期与囊胚移植周期相比，流产率各组内相比均无显著性差异，A组中临床妊娠率、种植率、继续妊娠率卵裂期胚胎移植周期与囊胚移植周期相比差异均无显著性，B组、C组中两者在临床妊娠率、种植率、继续妊娠率相比差异有显著性。A组B组C组移植卵裂期胚胎周期组间比较在临床妊娠率、种植率、流产率、宫外孕率、继续妊娠率相比差异均无显著性，A组B组C组移植囊胚周期组间比较在临床妊娠率、种植率、流产率、继续妊娠率相比差异均无显著性。囊胚移植在各组中均无宫外孕发生。见表3。
3讨论
我科自2011年起全面实行胚胎全胚冷冻策略，予冻融胚胎移植。Shapiro等研究发现FET周期中的子宫内膜能更好地避免鲜胚移植周期中药物对子宫内膜容受性的损害，提高妊娠率[1]。Jemma Evans等研究显示控制性超促排卵周期降低了子宫内膜的容受性，同时FET周期降低了卵巢过度刺激的风险，提高了母婴的预后[2]。冻融胚胎移植内膜准备方式有自然周期、促排卵周期、激素替代周期。影响FET成功率的因素很多，与患者年龄、子宫内膜容受性、胚胎质量等相关[3.4]此三种内膜准备方式的选择依照患者的月经周期、既往移植史、内膜厚度、有无宫腔粘连史等多因素综合判断选择。
对于月经周期规律，周期在26~32天之间的患者考虑自然周期内膜准备，自然周期完全符合自然生理状态，存在自然黄体移植后的黄体支持药物应用相对少，减轻患者的经济负担。但自然周期存在监测频繁、提前排卵、卵泡发育欠佳、不排卵等因素致取消周期的缺点。对于月经周期延长、排卵障碍的患者可考虑选择促排卵周期，促排周期黄体功能良好，黄体支持药物应用相对少，此方案亦存在监测频繁、促排卵泡发育不良而取消周期的缺点。对于反复失败、有宫腔粘连史、周期不规律的患者可考虑激素替代方案。Gelbaya et al 研究显示在月经规律的妇女人工周期准备内膜能够取得与自然周期相似的妊娠率[5]。EL-Toukhy et al 研究表明内膜在9~14mm之间加用孕激素能取得较高的妊娠率[6]，我中心多在内膜≥8mm加用孕激素内膜转换。马晓娟、孙丽君等研究显示移植日子宫内膜厚度＜7mm组临床妊娠率略低于内膜厚度＞7mm组[7].多数学者认为激素替代周期能取得与自然周期相似的临床妊娠率及种植率[8]。同时替代周期患者复诊率相对较少，周期取消率低。
FET内膜准备方式对妊娠结局的影响众说纷纭。Hill等的研究发现FET周期中额外药物的应用能提高活产率,Hancke等则认为自然周期的妊娠率和活产率更高，而更多的研究证实自然状态或应用药物的条件下FET的妊娠结局无明显差异[9] ，与本研究的结论一致。
对于不同胚龄的移植结局，李秀玲、董丽等的研究发现移植卵裂期胚胎和囊胚期胚胎的妊娠率无明显差异[10]，本研究显示两者在流产率比较无显著差异，但在临床妊娠率、种植率、继续妊娠率比较有显著差异，囊胚移植可以取得更好的临床结局，且囊胚移植本研究组中无宫外孕发生。
综上所述，我们认为内膜准备方式对FET的临床妊娠结局影响不大，在临床工作中可以根据患者的具体情况选择适当的FET内膜准备方式。
参考文献
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[10]李秀玲 董丽等 409个冻融胚胎移植周期临床结局分析 江苏医药2013年10月第39卷第19期 2253-2255
论文作者:蔡任飞 洪青青 郜虹媛 匡延平
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/28
标签：周期论文; 胚胎论文; 内膜论文; 囊胚论文; 差异论文; 患者论文; 宫外孕论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;