建立农村医疗保障体系的路径选择———个需求演化的视角，本文主要内容关键词为：保障体系论文,视角论文,路径论文,需求论文,农村医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、一个悖论：农村对医疗保险需求的增长与合作医疗保险制度的衰微
（一）农村医疗保险需求分析
自上世纪90年代以来，中央政府一直把建立城镇职工医疗保险体系和改革公务员及事业单位工作人员的公费医疗制度作为工作的重点，并取得了很大的成就。医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康、稳定社会和国民收入再分配的作用，历来受到世界各国政府的重视。公平是世界各国医疗保险制度始终追求的目标之一，同等健康需要或健康水平具有平等的卫生资源供给或卫生服务利用，这是被广泛接受的对公平的认识。分析公平性一般是从以下两方面进行的：(1)平行原则，即经济情况或收入相同者交纳费用应一样；(2)垂直原则，即根据人们的经济承受力，有钱的人多拿，无钱的人少拿。因此健康保险作为实现再分配的理想媒介，其目的不仅仅是均匀卫生保健费用支出，还应该使身体健康的和（或）收入高的人承担长期患病和（或）低收入者的部分费用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去卫生服务的供给。（注：顾涛等：《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，《中国农村卫生事业管理》1997年第11期。）
但是我国医疗保障制度的改革一直未将农村人口纳入思考的范围。农村人口占我国总人口的大部分，广大农村人员享受医疗保险是我国医疗保险体系建立、乃至经济建设的重要环节。在广大农村地区，自费医疗制度仍然占主导地位，农民是我国最大的自费医疗群体。近年来由于农村人口老龄化，医疗服务的普及，药品价格的上涨等原因，农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。越来越多的农民无力承担日益增长的医疗费用，成为当今农村医疗卫生保障的突出矛盾。同时，疾病常常是造成农民贫困的重要原因。我国西部因病致贫者达到300-500万，农村贫困者中有70%是因为疾病造成的。我国2000年进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，21世纪老龄化趋势将加速发展。人口构成的变化将引起疾病结构的变化，防治老年性多发病常见病是卫生事业面临的一个社会问题，如不建立农村医疗保险制度，农村医疗卫生工作，计划生育问题，传染病流行病的管理控制，我国人口素质等等，都将面临严重的挑战。（注：张慧玲：《农村医疗保险制度纵横谈》，《河南预防医学杂志》1994年第2期。）
社会保障权是每一个公民的基本权利，为农民提供医疗保障是政府职能的体现。限于国家的财力，社会保障制度还不可能在城镇和农村地区一步到位，不可能在短期内完全统一城乡医疗保障制度，消除城乡之间医疗保障范围与水平之间的差别。但在社会、政治、经济条件允许的情况下，逐步建立起保障农民医疗风险的制度，符合整个社会的根本利益，有利于实现农民的增收和脱贫，有利于经济发展。
（二）农村合作医疗保险制度的生成、发展及其衰微
现行的合作医疗制度在农村经历了三起三落的波折。（注：建国以来，我国农村建立和试行的医疗保险模式有两种：一种是社会医疗保险模式，一种是社区医疗保险模式。一般认为，我国农村的合作医疗制度是社区医疗保险的典型代表。）我国农村正式出现合作医疗制度是在1955年农业合作化运动的高潮时期，并迅速发展，合作医疗覆盖率达90%以上。其基本做法是：(1)由农业生产合作社、农民群众共同筹资建立保健站。每个农民每年交少量保健费，就医只交药费、注射费、换药费、出诊费；(2)保健站的经费来源是从农业社公益金中提取15%～20%，外加农民就医交费以及药品经营的利润；(3)保健医生是从经卫生部门培训的赤脚医生中选拔出来的，其报酬采取记工分与支付现金相结合的办法解决。（注：宋春霞：《我国农村建立多层次医疗保险模式探讨》，《郑州航空工业管理学院学报（社会科学版）》2002年第4期。）
这些做法得到了党中央和卫生部的肯定，并在全国范围内迅速推广开来。到1980年全国农村约有90%的行政村实行了合作医疗保险制度。在解决广大农村农民“缺医少药”问题上，合作医疗模式，加上国家有意识、强制性地调拨一部分城市卫生资源支援农村，构成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。农民的常见病、多发病得到了初步诊治。与低收入水平相适应，这一时期农民医疗卫生保障的水平是非常低下的。由于农村经济体制的改革，农业生产责任制的推行和集体经济的衰退，1982年后，农村合作医疗走向衰落。据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%以上迅速下降到5%。后来，鉴于农村卫生形势的日趋严峻，我国政府自1986年起在全国的大部分省市农村开展了一种新的称为“合作医疗保险”的社区保险项目的试点工作，即在一个村或乡的范围内，推行由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的合作或相互性医疗保险制度。但是该制度在具体实践中遇到了费用筹集、保障水平确定和管理体制等方面的难点问题，从而大部分相继解体。（注：段家喜、王国军：《谁来关注农村医疗保险》，《中国保险》2002年8月号。）
实践证明，农村合作医疗保险促进了我国农村卫生事业的发展，是农民群众通过互助互济、共同抵御疾病风险的方法之一。由于合作医疗制度集资金筹集、医疗保健、损失分摊于一身，对于保障农民的身体健康有很好的作用，而且对政府财政没有依赖性，因此政府希望合作医疗发挥更大的作用。但政府恢复合作医疗的努力屡屡受挫。1991年党中央和国务院再次肯定了农村合作医疗保险制度，提出“稳定推行合作医疗保健制度”后，情况又有所好转，但到1999年覆盖面以行政村为单位，也只达到6.5%。尽管卫生部在1997年的日程安排里决心到2000年底恢复合作医疗计划的最高历史水平90%，但6年下来，合作医疗计划的覆盖面仍只有10%多一点。
自从上世纪70年代末的社会经济体制改革以来，合作医疗项目在很多村镇解体了，参加合作医疗健康保险的人越来越少了，这是一个不争的事实。理论上说，健康保险是一种正常的商品，人们对保险的需求应随收入增加而增加，令人费解的是覆盖率并非随收入增加而上升，相反还下降了。这引起我们对合作医疗保险制度的反思：现阶段，合作医疗对解决农村医疗保障是否仍然具有普遍适应性？我们认为，答案是否定的，因为农村合作医疗制度有它自身无法解决的局限性。
二、农村医疗保险的制度性障碍：一个医疗保险需求的视角
应该说，医疗保险是一个非常实用的工具，政府可以避免陷入对卫生部门的昂贵补贴，从而可以解放这部分资金用于成本效益更高的和让更多穷人受益的公共卫生项目和初级预防卫生项目。医疗保险在城市可以极为便利地建立在正式部门的基础上，然而在大多数的农村，现实存在的制度外的障碍和制度本身的缺陷导致了农村人口很难被政府的社会医疗保险项目所覆盖。
（一）制度外的障碍：家庭风险分担机制对农村医疗保险需求的影响
作为健康风险的应对方法，医疗保险制度（如商业保险、农村合作医疗保险等）是一种正式的保险制度，与此相对应，长期存在于农村的家庭风险分担机制则是非正式的。
从历史发展角度来看，非正式的风险分担机制早于正式保险，即使在正式保险非常发达的时候，正式保险制度也并非唯一的风险管理选择，只是农户众多资产投资组合中的一项。对健康保险的需求同时取决于资产投资组合中的其他部分。对某一特定保险需求的必要条件是通过资产多样化排除风险的成本超过了包括保险的资产套期保值的成本。在发展中国家的农村，人们（特别是穷人）在收入上都面临很大风险，为了应付风险，农户很自然地动用存款，出售家庭财产（家畜、粮食等），借贷，甚至让孩子辍学等，但是在金融机构贷款不但有较高的准入条件和交易成本，而且将面临新的金融风险；出售资产受资产市场的发达程度和行市的影响，也面临市场风险；让孩子辍学将增加未来的收入风险，所以均不可取。但是，由亲友组成一个风险分担团体，互相帮助，如送礼送钱和照看病人和在田间劳动等，这不仅简单可行，而且不易发生由于信息不对称引起的道德风险。（注：蒋远胜、肖诗顺、宋青锋：《家庭风险分担机制对农村医疗保险需求的影响——对四川省的初步调查报告》，《人口与经济》2003年第1期。）这样，以由亲戚和好友组成的旨在应对收入风险和平滑消费的风险集体就应运而生了。每当农户遭遇疾病时，这个风险分担集体便会起作用。相反，在没有正式保险的传统社会里，人们依赖非正式风险分担机制同样可以较好地应对常见的风险（如疾病、自然灾害），而且我们认为非正式风险分担机制一旦形成也对正式保险有一定的排斥作用。
家庭风险分担团体与正式保险组织在作为农户健康风险管理的工具上的共同点是：都能达到抵抗疾病风险，保证医疗费用的正常支付和平滑消费。作为农户，采用前者应付风险的优点是：它可信度高，看病没有医院限制，得到帮助及时和方便，而且亲友看望和送礼等能带来精神上的安慰和愉悦。二者的区别：(1)农户是基本的“疾病治疗管理单位”，农户对小风险实行自保，只有当农户经过努力（动用存款，出售畜禽等）后仍不能应付时，家庭风险分担团体才开始起作用；(2)家庭风险分担团体在文盲率较高，农民的保险意思、保险知识匮乏甚至持不信任态度的农村有一定优势。相反，正式保险组织有诸多限制，如保险公司的保单复杂费解，看病必须在县级医院，给农民带了很大不便，而且索赔时，农民自我感觉处于知识和规则的不利地位，紧张和结果的不确定性便降低了保险动机；(3)家庭风险分担团体实际上是一个综合风险分担团体，它除疾病风险外，还要应付多种风险如食品短缺、房屋修建等。
另外，多样化的转移支付形式保证了家庭风险分担机制的灵活性和可行性。贫困农户甚至可以实现劳动的变现，另外亲友无息贷款也是一种重要的帮助形式。它无疑是对合作医疗保险的一种潜在的排斥力量。
（二）制度本身的障碍：农村合作医疗保险制度的缺陷
农村合作医疗制度有它自身无法解决的局限性：(1)集资范围小，社会化程度低；(2)合作医疗筹资困难；(3)支出缺乏控制机制；(4)干部社员享受待遇不平等。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查显示，有1/3的农户不愿参加合作医疗。究其原因是多方面的。首先是农村经济体制的改革，使依赖集体力量的合作医疗基金不易到位，这是合作医疗制度几次跌落的重要原因。其次还有管理不规范、乡村医疗条件差、农民群众报销不公平等原因所致。但还有一个重要原因，就是传统的合作医疗管理模式是乡办村管或乡办乡管。以数千人或几万人的村、乡为单位举办合作医疗，其抗风险能力较差，尤其是抗大病能力差，特别是随着近几年农村经济发展，其表现尤为明显。
综上可知，影响农村医疗保险需求的因素有很多，但归纳起来主要有两点：经济承受能力和健康意识。随着经济的持续发展，农民对于小病医疗的支付能力已日益提高，因而对合作医疗保险制度的需求日益减弱。但是对于大病医疗，农民的支付能力明显不足，如何通过筹资比例、风险共济、政府补贴等手段解决其支付能力，将是农村医疗保险制度中的重要内容。而真正将需要转化为需求的是人群内在的健康意识，即对疾病风险强度的判断，包括两种相互关联的形式：一种是客观疾病风险，即疾病发生和死亡概率及其对人们经济、生活等方面影响严重度；另一种是主观疾病风险，即人们对疾病风险的主观判断。
三、建立农村医疗保险体系的路径选择：以大病医疗保险为重心的多层次的医疗保障体系
（一）农村医疗保险制度改革的重点：建立大病医疗保险制度
自90年代以来，由于改革步伐的加快，城乡居民实际生活水平有了较大程度的提高，温饱问题得到了基本解决。但因大病重新致贫的现象却不容忽视，因此农村医疗保险制度改革的重点是建立大病医疗保险制度。
据调查，大病医疗费用平均额在10万元左右，相当于农村一个4口之家16年的纯收入总额，有的家庭因此债台高筑，甚至倾家荡产，形成第二次贫困。据襄樊市第一人民医院统计，1995年因患癌症、心脑血管疾病、肾病综合症、肾移植等病症住院治疗人数546人，占全院总住院人数的4.96%，大病发生率较高。大多数家庭难以支付巨额医疗费用，当人们刚刚分享改革的成果时，不幸的疾病灾难随时随地地破坏着幸福家庭的喜悦，十余年来依靠党的政策及勤劳的双手积攒下来的积蓄，因一个大病号的产生而荡然无存。（注：刘秋生：《关于开办大病医疗保险业务的若干思考》，《内蒙古保险》1996年第4期。）海门市地处长江下游，是全国较早对外开放的县（市），也是全国综合经济百强县（市）之一，近几年农村经济发展较快，在深入农村调查农民“生活中最担心的是什么？”时，有近半数农民认为“生大病无保障是最担心的问题。”据统计，1998年以来海门全市各乡镇平均每年均有5-10户农民因大病致贫或因大病返贫，且近年有增多的趋势。（注：陈孝平：《新时期农村推行大病医疗保险的实践与探索》，《中国卫生事业管理》2002年第5期。）
（二）农村医疗保障体系的路径选择
新时期的农村医疗保障制度建设必须适应市场经济体制，适应农村经济发展，适应农民群众的实际心理愿望和要求。建立农村医疗保险制度，应遵循“制度先行、逐步推进、政府支持”的原则。政府要制定出农村医疗保险实施的管理办法与细则，但不能也不应当要求各地在建立农村医疗保障制度时采取“统一模式”，应因地制宜，根据当地的发展水平来灵活选择医疗保险模式，建立多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求。
1.在不发达的农村地区，特别是贫困的地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。一方面我们认为现阶段合作医疗保险制度已不具备普遍适应性，不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。
2.在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。在经济发达的农村地区，由于收入水平较高，应付风险的能力较强，因此其医疗保险模式有可能向着高保额、高保障的方向发展，在经济、合理的原则下，进一步提高生活质量。在美国，许多人只是购买大额健康保险而不是其他基本医疗保险，因为他们认为自己有能力承担较少的医疗费用，但不能承担巨额的医疗费用。
大病医疗保险是相对于普通医疗保险而言的，是一种对医疗费用支出较高的疾病所进行的保险，其优点是：(1)大病医疗保险中的风险概率小，保费较低，被保人易于接受；(2)由于被保险的事件是费用较高的大病，易于核保和理赔；(3)大病医疗保险由于含有自负额，可以减少道德风险。大病医疗保险保单中有各种不同种类的较大自付额，并且有一个最大给付限额。建构大病医疗保险制度，具体可采用国家、集体、个人三方出资共同筹集的办法，即保险基金的主要来源是政府补助一点，集体（包括乡镇企业）提取一点，个人筹集一点，民办公助，互助互济，使保险基金有稳定的来源。补偿采取“保大不保小”的方式，重点补助生大病、重病的高额医疗费用的群体，体现大病保险的特色；而且补偿标准适度，既能保证农民大病能得到有效资助，又使保险基金略有积累，逐年增加，使大病医疗保险走上正常运转的轨道。
另外，加强保险基金的科学管理是办好大病医疗保险的重要保证。在基金到位后必须建立一整套严格的管理制度：一是成立专门机构，如大病保险办公室，由专人负责；二是设立专储帐户，专帐管理，专款专用。三是逐级审查，并向投保人公开收支情况，接受群众监督，确保大病医疗保险深入持久地开展起来，真正造福于民。
3.在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应采取措施，全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障体制建设，应纳入城乡一体化发展，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。
目前一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目，可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的，一般来说保险项目的保险费较高，且缺乏社会共济性，在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保，这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是，在一些经济较发达的农村，社会医疗保险不能满足富裕农民的较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障，以满足他们不同层次的医疗保障需要。（注：宋春霞：《我国农村建立多层次医疗保险模式探讨》，《郑州航空工业管理学院学报（社会科学版）》2002年第4期。）
（三）农村医疗保障制度建构中的政策和法律支持
许多研究证明影响农村居民就医的主要因素是需方的支付能力，它不但影响农民寻求卫生服务的主动性，而且也影响供方的存在状态和方式。从目前情况来看，政府无论通过对供方的补偿还是对需方的补贴，都必须向贫困地区投入更多的卫生费用，提高那些经济状况差但又是最需要医疗服务人群的支付能力。建立医疗保险制度，在富裕地区可以通过筹资手段将健康和高收入人群的费用补贴给体弱和低收入人群，提高后者的支付能力。
建立农村医疗保险制度，要贯彻医疗保障水平与政府财政支持能力、农村集体和农民费用承担能力相适应的原则，在实施区域、保障人群、保障范围、保障水平等方面要做到循序渐进。实施区域上要先从社会经济发展条件好的地方开始，总结经验后逐步推广到其他地区；保障人群可先是有非农职业的农村人口，后是全体；保障范围可以先是大病或住院，后是门诊；保障水平由低渐高。同时要建立各级政府、农村集体组织与农户共同投入、风险共担的机制，政府投入有限资金引导农民参加到医疗保障体系中来。政府在监督管理与优惠政策支持方面也要发挥自己应有的作用。
同时，农村医疗保险制度的建构也需要得到相关法律法规的保障。自德国1884年制定《疾病保险法》以来，纵观世界各国的医疗保险制度，其建立和发展大多有法律作为保障。要保证我国农村医疗保险制度的顺利发展，同样必须有法律作为后盾，不能仅停留在卫生管理部门的条文和规定上。今后的医疗服务保险市场将由医疗服务需方、提供者及中介组织保险公司组成，其顺利运转在很大程度上取决于法律的力量。