【中图分类号】R521.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2014）04-072-01
急性重症胰腺炎亦称急性坏死性胰腺炎。可由多种病因引起，病情凶险、并发症多，死亡率高。近20 年来，发病率有上升趋势，随着CT 的普及对本病的认识的提高，检出率亦大大提高。急性重症胰腺炎的非手术治疗方法得到认可，尤其是近10 年来，生长抑素的应用，治愈率得到提高，死亡率大大下降。我们采用非手术治疗方法，治疗急性重症胰腺炎28 例，其病死率明显低于手术治疗的病死率，并在治疗 并发症方面有一定的临床经验。本文就2004 年以来我院收治的28 例急性重症胰腺炎非手术治疗的临床资料，总结报告如下。
1、临床资料28 例均为我院收治的符合急性重症胰腺炎诊断的患者，其中男16 例，女12 例；年龄28—72 岁，平均年龄46.38 岁。全部病例均有急性重症胰腺炎的临床表现，并经腹穿抽得血性腹水及高淀粉酶含量的腹水。
2、治疗方法28 例均采用非手术治疗方案，治疗原则强调治疗早期以纠正内环境紊乱，减轻胰腺外器官损害为主，中期以防治胰腺组织并发感染，加强营养支持，促进胃肠功能恢复为主。方法如下：
2.1 抑制胰腺分泌：（1）禁食，持续胃肠减压，直至腹痛缓解，一般2 周左右。（2）抑制胃酸分泌。用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg，1 次1—2 周或H2-受体拮抗剂法莫替丁40mg，每日一次，1-2。（3）生长抑素及其他类似药物的应用。施他宁首剂250μg 静注，然后6mg24 小时静脉滴注，持续5—7 天。两药静滴后改为善宁0.1mg 皮下注射，每6 小时一次，持续3—5 天。（4）胰酶抑制剂的应用。抑肽酶10 万u 静脉滴注，每天2 次，5—8 天。
2.2 抗休克治疗。除早期运用抑制胰酶活性的药物外，主要是补充血容量。予以输血，血浆，白蛋白或血浆代用品。
2.3 纠正水，电解质失衡。一般每日需补液3000-4000ml，其中糖：盐约为2：1，及时补充丢失的电解质，尤其是钾，钙。
2.4 抗感染。应用第三代头孢菌素加甲硝唑静脉滴注。
2.5 胃肠外营养。应早期给予氨基酸，脂肪乳等。
2.6 保护重要脏器功能，积极治疗并发症。（1）成人呼吸窘迫综合征。用双正压人工呼吸机治疗，每天用糖皮质激素地塞米松80mg静滴5-7 天。（2）消化道出血。用质子泵抑制剂奥美拉唑20mg，每天2 次，静脉滴注或H2—受体拮抗剂法莫替丁20mg，每天2 次，静脉滴注。（3）假性囊肿。一般不予处理。本组1 例出现假性囊肿后经生长抑素继续治疗1 周，囊肿缩小，随访1 个月后消退。
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3、结果全组28 例，治愈27 例，治愈率达96.43%；死亡1 例，死亡率3.57%。出现呼吸窘迫综合征2 例，休克1 例，应激性溃疡4 例，假性囊肿1 例，继发感染1 例，中转手术治疗1 例。
4、讨论
4.1 急性重症胰腺炎非手术治疗方案的选择。急性重症胰腺炎由多种病因引起，起病急，病情凶险，并发症多，病死率高，正确选择手术或非手术治疗方案直接影响预后。除少数胰周脓肿穿破致腹膜炎者、大量渗出液经内科治疗不能控制者、胆源性胰腺炎有结石嵌顿于胆总管或胆总管共同通道下端伴胆道感染者或胆石梗阻ERCP 或Oddi括约肌切开失败者需手术治疗外，均可采用非手术治疗方案。本组28例均符合非手术治疗指征，疗效显著。
4.2 非手术治疗急性重症胰腺炎明显提高治愈率，降低死亡率。
过去对急性重症胰腺炎的发病机制缺乏认识，认为它仅为胰腺自身消化的局限病变，采用手术治疗可以阻止病变的发展，其并发症发生率和病死率均提高。近10 余年来，随着重症病房监护水平平的提高，非手术治疗急性胰腺炎病死率明显下降。本组治愈率96.43%，病死率3.57%，较黄志强1992 年报道的手术治疗病死率23.95%明显下降。
说明急性重症胰腺炎发病早期为内环境紊乱，全身存在中毒症状，手术治疗不但不能阻止病情的发展，反而由于手术创伤或应激反应而加重局部或全身的炎症反应，并易诱发继发感染，导致心、肺、肾功能衰竭。而非手术治疗早期则是以纠正内环境紊乱和减轻胰腺外损害为主，特别是近年来生长抑制素的应用，通过抑制胰液分泌，阻止胰腺的自身消化，保护胰腺细胞；刺激，激活巨噬细胞，降低内毒素水平，阻断炎症细胞因子的释放，胰内血流重新分布，降低中性粒细胞及内皮细胞的相互作用，舒张Oddi 括约肌，达到阻止病情发展的目的，且非手术治疗能减少并发症的发生。
4.3 正确、合理应用生长抑素的重要性。急性重症胰腺炎的早期（1 周）主要是以内环境紊乱，胰外组织损害为主，生长抑素通过阻断炎症细胞因子的释放，降低内毒素水平，从而减轻发热、腹痛症状，缩短病程，减少并发症，降低病后24 小时病死率。本组病例用生长抑素5—7 天后，改为皮下注射3—5 天，其并发症发生率为32.14%。
4.4 抗感染治疗的必要性。急性重症胰腺炎虽为无菌性炎症，但易并发感染或属胆源性胰腺炎需及时选用适当抗生素。第三代头孢菌素能透过胰腺坏死组织；甲硝唑分子，通透性高，透入坏死液体，二药合用，效果好。本组均常规应用第三代头孢菌素加甲硝唑静脉滴注，感染并发症发生率低。
4.5 积极治疗并发症。本组并发成人呼吸窘迫综合征2 例，经及时应用双正压呼吸机及大量激素，治愈率高。糖皮激素抑制炎症细胞因子及炎症介质，加之呼吸机的应用，使肺功能显著改善。我们的体会是发生成人呼吸窘迫综合征得病人及时应用双正压呼吸机及大剂量皮质激素是抢救的关键。本组发生应激性溃疡4 例，均无明显上消化道出血，可能与常规应用抑酸剂治疗有关。
论文作者:张海东
论文发表刊物:《世界复合医学》2014年第4期供稿
论文发表时间:2015/7/1
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